妇科肿瘤化疗不良反应的药学服务方法

　　摘要目的: 探讨妇科肿瘤化疗过程中以不良反应为切入点开展药学服务工作的方法。方法: 总结临床药师在妇科肿瘤的临床实践中对化疗患者开展的药学服务工作, 分析药师在药物治疗中干预的内容和结果。结果: 药学服务工作可分为两部分: ( 1) 预防和减少化疗不良反应: 分析和评估化疗方案、指导护士合理给药、对患者进行药学教育; ( 2) 处理化疗不良反应: 合理的药学干预。结论: 妇科肿瘤化疗的药学服务以不良反应为切入点, 可以更好地开展药学服务工作, 使妇科肿瘤患者的药物治疗更安全、有效、合理。
　　
　　关键词:妇科肿瘤化疗; 不良反应; 药学服务; 药学干预
　　
　　化疗是妇科恶性肿瘤重要的治疗方法, 但由于其药物作用的非特异性, 在抑制和杀伤肿瘤细胞的同时, 也对生长较快的正常细胞有抑制和杀伤作用, 从而产生不良反应。该化疗不良反应涉及全身各系统, 包括血液系统、消化系统、泌尿系统、心脏、神经系统、呼吸系统、皮肤等, 所以不但影响化疗的进行, 严重时甚至可以危及生命[ 1] 。肿瘤化疗的药学服务工作一直是临床药学服务一个重要方面。化疗要取得良好的疗效和最低的不良反应, 必须有合理的治疗方案, 包括用药的时机、药物的选择与配伍、剂量、疗程、间隔的时间等[ 2] ,所以临床药师参与化疗中的药学问题显得尤为重要。本资料以肿瘤化疗不良反应为切入点, 总结妇科肿瘤科开展的药学服务工作, 以探索妇科肿瘤化疗药学服务工作的方法。
　　
　　1 预防和减少化疗不良反应的药学服务
　　
　　1. 1 对化疗方案的评估和分析
　　1. 1. 1 评估化疗方案和药物选择的合理性 为尽量达到化疗患者药物治疗的合理化和个体化, 开展药学服务工作需要考虑以下几个方面: ( 1) 化疗前评估; ( 2) 明确化疗的适应证和禁忌证; ( 3) 选择化疗方案和化疗途径, 评估化疗疗效; ( 4)不良反应观察和药物剂量调整[2] 。患者1( 住院号0008206823) , 女, 57 岁, 术后诊断卵巢癌 c 期, 第5 次化疗入院。( 1) 化疗前评估: 患者因! 卵巢肿瘤 行剖腹探查术, 术后诊断卵巢癌 c 期, 肿瘤细胞低分化型, 遂行术中顺铂( DDP) 腹腔灌注, 术后紫杉醇( PT X) + 奥沙利铂静脉化疗4 次。目前患者行为状态评分( KPS ) 70。( 2) 化疗适应证: 卵巢癌在综合治疗基础上对化疗较敏感。患者无严重的其他并发症, 无化疗禁忌证。( 3) 化疗方案评估: 术后选择一线方案紫杉醇和奥沙利铂化疗4 次, 卵巢癌特异性肿瘤标志物糖抗原125( CA125) 持续不降, 考虑化疗耐药, 宜改用二线化疗药。药学服务 ( 1) 药师整理和提供复发性卵巢癌二线方案的询证医学证据。医生选择紫杉醇( 或多西紫杉醇) + 吉西他滨+ 顺铂方案的临床反应率较高[ 34] 。考虑患者多次化疗后身体状态下降, 为减少不良反应和提高患者耐受性, 根据相关资料药师建议将总剂量分为第1, 8 天给药。( 2) 分析CA125 和CT 报告, 考虑腹腔有微小病灶, 医生选择顺铂腹腔化疗途径。一方面腹腔化疗可直接抑制腹腔微小病灶提高疗效, 另一方面腹腔化疗的不良反应比全身化疗小。化疗后CA125 明显下降, 无严重不良反应发生。
　　1. 1. 2 分析药物使用的合理性 分析病历用药医嘱包括化疗药物和辅助用药, 考察药物使用的规范性和合理性: ( 1) 药物溶媒; ( 2) 紫杉醇和多西紫杉醇的预处理; ( 3) 用药时间。药学服务 ( 1) 选择药物溶媒, 严格审核药物溶媒与药品说明书一致, 如有错误及时指出纠正, 结合患者是否有糖尿病或高血压病史适当调整补液。( 2) 临床中常有紫杉醇和多西紫杉醇预处理不规范, 针对临床出现的过敏病例强调和解释规范预处理的重要性。( 3) 遵循药物滴注时间, 如临床常配500 mL 溶媒静滴吉西他滨无法达到0. 5 h滴完的要求,于是提醒医生把溶媒改为250 mL。
　　1. 1. 3 审查药疗方案中药物相互作用 药物相互作用可分为化疗药物之间以及化疗药物与辅助用药之间: ( 1) 化疗药物之间, 适当调整给药顺序和间隔时间可以减少毒性和药效的影响; ( 2) 化疗药物与辅助用药之间, 如升白药的预防性给药宜在化疗之后24~ 72 h。药学服务 ( 1) 临床中常有化疗药物给药顺序以及间隔时间不合理, 如PTX 与阿霉素( ADM) 给药顺序错误及无间隔时间; PTX 与DDP( 静脉或腹腔) 合用时DDP 先用等。( 2) 升白药使用不规范, 常有化疗前和化疗中给予升白药。建议医生在写用药医嘱时注明给药时间和顺序等, 通过为临床提供治疗指南及相关资料的信息服务收到较好效果。
　　
　　1. 2 对化疗给药的指导 护士是化疗配药和给药的主体,由于化疗药物毒性较大, 临床药师对护士给药宜给予相关指导: ( 1) 化疗药物的配置; ( 2) 化疗药物的给药; ( 3) 静脉炎。药学服务 ( 1) 有些药物有特殊配置要求, 多数药物要求现配现用。如紫杉醇采用塑料瓶不合理, 应采用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液器。( 2) 给药顺序问题。如对护士给药时预防止吐药与化疗药物、化疗药物之间的间隔时间不合理的问题进行指导。( 3) 静脉炎。为预防和减少化疗药物血管刺激性引起的静脉炎, 建议在给予对血管刺激大的化疗药前后可用地塞米松静滴保护血管, 血管刺激性化疗药与氯化钾补液不宜前后连用, 对于胃肠道反应较轻的患者也可口服补钾。
　　
　　1. 3 对化疗患者的药学教育 为使化疗患者了解化疗目的积极配合治疗, 并了解相关不良反应和减轻不良反应的办法, 临床药师对化疗患者的药学教育内容应包括: ( 1) 交代化疗目的和方案的评估; ( 2) 交代化疗药物主要的不良反应;( 3) 为减少不良反应的健康教育。
　　药学服务 ( 1) 让患者了解化疗目的和方案, 积极鼓励患者配合治疗, 尽量减少患者精神压力和对疾病的担忧。( 2) 向患者交代主要的不良反应, 使患者有必要的心理准备。( 3) 对化疗患者的健康教育, 针对恶心呕吐、腹泻便秘等胃肠道反应的饮食指导、骨髓抑制时注意保暖预防感染、铂类药物化疗时嘱咐患者多饮水、化疗间歇期补血及营养补充等。
　　
　　2 处理化疗不良反应的药学干预
　　
　　化疗期间出现的不良反应主要有2 种体现方式: ( 1) 患者出现的症状以及主诉; ( 2) 化疗后相关检查结果。根据药物作用特点, 各类型的不良反应可根据患者病情和药物作用特点进行合理的药学干预, 如药物性肝损方面, 统计绒癌使用EMACO 方案化疗57 例出现70. 2% 肝损, 42. 1% 需延迟化疗, 分析该不良反应主要为甲氨蝶呤引起[ 5] , 药师建议临床采取预防保肝的措施后收到较好效果; 骨髓抑制方面, 药师对患者药学查房时发现升白药( 瑞白) 总量一次给予时不良反应明显, 由于该药是时间依赖性, 建议分次给予可提高疗效并降低不良反应; 另外还有化疗不良反应比较常见的胃肠道反应、肾脏毒性等, 药师宜进行相关药学干预措施。
　　患者2( 住院号0009202112) , 女, 52 岁, 2009 年1 月因! 卵巢肿瘤 行剖腹探查术, 术后诊断输卵管癌 c 期。经过2 次肿瘤细胞减灭术, 术中及术后腹腔、静脉化疗4 次后患者要求第5 次化疗入院。医生拟定化疗方案: 多西他赛100mg, D1+ DDP30 mg, D1D3, 静脉二联化疗。入院检查和生化检验无明显异常, 尿素8. 86( 2. 1~ 7. 2 mmo l#L- 1) , 肌酐正常。化疗时给予托烷司琼和甲氧氯普胺止吐, 奥美拉唑保护胃黏膜。
　　药学分析与干预 患者化疗后出现恶心、呕吐严重, 并且尿素轻度偏高。考虑患者常规使用止吐药后还有恶心、呕吐, 从化疗药物着手分析, 顺铂是最强的致吐药物之一, 剂量限制性毒性是肾毒性。由于顺铂具有明显的时辰毒性, 顺铂时辰给药具有显著降低胃肠道反应的优势[6] 。统计临床上85%的顺铂给药时间为上午和中午( 14%00 以前) , 静滴2 h。
　　根据顺铂的时辰化疗原理, 建议医生在医嘱中写明顺铂给药时间为13%00- 19%00, 设定高峰给药时间为16%00。患者反映该次化疗中胃肠道反应明显减轻, 能进食, 住院期间仅呕吐过一次, 也减少了止吐药的使用时间, 下次入院化疗前检查尿素指标下降到正常。说明顺铂时辰化疗能明显减轻胃肠道反应, 并减轻肾毒性, 值得临床进一步研究和推广。
　　患者3( 住院号0009202798) , 女, 51 岁, 2006 年8 月因! 卵巢肿瘤 行剖腹探查术, 术后诊断为: 卵巢癌 c 期, 2 次手术后化疗6 次, 化疗后8 个月余CA125 又升高, 查PET 及B 超显示盆腔转移灶存在, 诊断! 复发性卵巢癌 , 于2007 年11 月行! 卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术后再给予腹腔化疗和静脉化疗3 次。2009 年4 月查CA125: 69. 09 u#mL- 1 , 要求再次化疗入院。入院检查: 肌酐126. 7( 36~ 123 mol#L- 1) ,尿素12. 6( 2. 1~ 7. 2 mmol#L- 1 ) 。
　　药学分析与干预 能有损害, 故选择化疗方案时应避免使用顺铂。医生组织成员开会讨论患者的化疗方案, 患者卵巢癌复发后选用二线方案为多西他赛+ 吉西他滨+ 顺铂。
　　医生建议将顺铂换为依托泊苷, 没有肾毒性。临床药师建议将顺铂换为奥沙利铂。奥沙利铂没有顺铂的肾脏毒性, 也没有卡铂的骨髓毒性。依托泊苷主要毒性为骨髓抑制, 方案中吉西他滨的主要毒性也是骨髓抑制, 由于该患者曾有多次&度骨髓抑制病史, 所以不宜选用依托泊苷, 可以考虑选用奥沙利铂, 医生接受了建议。患者化疗后通过预防性给予升白药, 白细胞降至 度后开始回升。患者胃肠道反应较以前有明显好转, CA125 有明显下降。故该方案值得进一步推广。
　　
　　3 讨论
　　
　　临床药师在肿瘤科开展药学服务可以从化疗不良反应入手, 积极主动参与化疗反应的预防和处理。一方面, 查房中协助医师制定化疗方案和合理选择药物, 为医生提供药学信息服务; 指导和监督护士按照药物正确的给药时间和顺序给药; 对患者进行用药教育, 提高患者的用药依从性并了解化疗不良反应以及注意事项。另一方面, 分析药物不良反应和药物作用特点的关系并进行合理的药学干预。如实例中化疗患者常规使用了止吐药后仍然恶心呕吐严重, 分析从顺铂药物着手按照该药的时辰毒性特点给药, 明显减轻了患者胃肠道反应同时也减轻了其肾脏毒性; 药学查房中患者反映升白药( 瑞白) 打针后有骨痛肌肉痛反应, 药师了解到该患者为一次300 g 给药, 鉴于该药有时间依赖性特点, 建议临床分次给药, 此后瑞白的不良反应明显减少。另外, 对患者生化检查进行评估, 以协助医生设计药物治疗方案和选择合适的药物, 并对整个用药过程进行监护, 保证药物治疗的安全与有效。如患者出现肝损时通过回顾性病例分析收集相关数据为临床干预药物治疗以及预防保肝等提供充分依据, 可以提高医生对建议的接受率; 对肾功能受损的患者注意避免使用肾毒性化疗药物以及尽量减少药物肾脏排泄的相互作用等。
　　由于临床药师自身知识储备不足, 以及医务人员对临床药师工作意义和重要性认识不足, 药师提出的合理用药建议采纳率不高。为顺利开展临床药学工作, 药师对临床用药的合理性干预应有充分的理论依据, 如有相应临床病例的数据支持也可提高建议的采纳率。以上实例说明, 临床药师通过临床查房和药学查房方式是了解患者不良反应以及进行药学服务工作的重要环节, 并籍此为医护和患者提供实在的药学服务。

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