新生儿动脉导管未闭的高危因素分析

　　摘要：目的 探讨新生儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的高危因素，为PDA 的预防提供临床依据。方法 以50 例PDA 为病例组，100 例非PDA 为对照组，采用χ2检验、t 检验或直线相关对两组患儿的临床资料进行分析，采用Logistic 回归分析研究PDA的独立高危因素。结果 PDA 与胎龄、出生体重呈负相关。PDA 与早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病、出生时吸氧治疗有关。其中，出生时吸氧治疗为保护因素。宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、合并缺氧缺血性脑病是新生儿PDA 的独立高危因素。结论 避免母孕期感染、早产、低出生体重、缺氧的发生，有利于减少PDA 的发生。
　　
　　关键词：动脉导管未闭；新生儿；高危因素
　　
　　0 引言
　　
　　动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的15%【1】。动脉导管的持续开放，会引起一系列病理生理学改变，导致肺动脉高压、慢性肺疾病、颅内出血、充血性心力衰竭等严重后果【2】。PDA 是影响新生儿存活率和后遗症发生率的主要疾病之一，早期预防和早期诊断PDA 有着重要的意义。PDA 的病因尚不明确，国内研究也较少，本文通过对2005 年至2010 年我院新生儿科收治的PDA 患儿进行分析，探讨PDA 发生的高危因素，为临床预防和早期诊断PDA 提供依据。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 病例选择与诊断标准本文病例为 2005 年1 月1 日至2010 年5 月30 日入住我院新生儿科。PDA 患儿为病例组。入院时间和入院日龄与病例组最为接近的非PDA 患儿为对照组，对照组与病例组比例为2:1。PDA 诊断标准为：超声心动图确诊。病例组和对照组的排除标准为：有其他原发心脏疾病。
　　
　　1.2 方法采用病例对照研究。通过参考相关文献，结合本院实际情况，制作统一的PDA 高危因素调查表进行病例信息采集。调查内容包括患儿性别、入院日龄（精确到小时）、胎龄、胎次、生产方式、宫内窘迫、羊水情况、脐带缠绕、出生体重、1 分钟Apgar 评分、出生时吸氧治疗、产前使用药物、母孕期疾病、家族遗传性心脏病史、合并其他疾病、临床症状和体征、超声心动图、治疗情况等。根据调查表统计结果，先应用成组χ2 检验进行单因素分析，筛选出相关高危因素（P＜0.05，OR＞1），再将筛选出的高危因素纳入Logistic 多元回归模型进行多因素分析，计算回归系数、OR 值、95%CI 值，确定PDA 的独立高危因素（P＜0.05）。为观察胎龄和出生体重与PDA 之间的数量关联性，分别应用成组t 检验、直线相关分析和分层统计方法进行分析。
　　
　　1.3 统计学分析采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。计数资料、单因素分析采用χ2 检验；计量资料描述采用均数±标准差，组间比较采用t 检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 一般情况病例组 50 例，男婴31 例，女婴19 例，胎龄平均为36.8±3.0 周，出生体重平均为2672±700g，平均入院日龄为94.6h。对照组100 例，男婴59 例，女婴41 例，胎龄平均为37.8±2.5 周，出生体重平均为2887±783g，平均入院日龄为94.7h。对照组和病例组在入院日龄上差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，由于对照组选择的是入院时间和病例组最为接近的患儿，从而排除了入院时间和入院日龄对PDA 高危因素分析的干扰。
　　
　　2.2 胎龄和出生体重与 PDA 的关系病例组的平均胎龄和平均出生体重明显低于对照组，应用成组t 检验显示两组在胎龄（t=1.99，P＜0.05）和出生体重（t=1.59，P＜0.05）上差异有统计学意义。应用直线相关分析显示：PDA 与胎龄（r=－0.03，P＜0.05）、出生体重（r=－0.04，P＜0.05）呈负相关，PDA 随胎龄、出生体重的增加而减少。将胎龄和出生体重分层并分别统计病例组和对照组的例数，可以看到：胎龄越小，出生体重越低，PDA 的发生率就越高，结果见。
　　
　　2.3 单因素分析病例组和对照组在性别、生产方式、羊水过多、母亲妊娠肝内胆汁淤积症、合并呼吸窘迫综合症、肺炎、贫血上差异无统计学意义（P＞0.05），结果见；而在早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病、出生时吸氧治疗上差异有统计学意义（P＜0.05），其中早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病是PDA 发生的高危因素（OR＞1，95%CI＞1），出生时吸氧治疗为保护因素（OR＜1，95%CI＜1），结果见表4。发生例数为0 的因素，如产前使用激素、家族遗传性心脏病史等未计入统计分析。
　　
　　2.4 多因素分析选择单因素分析有统计学意义的高危因素，包括早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病进行Logistic 回归分析，显示宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、合并缺氧缺血性脑病为PDA 发生的独立高危因素（P＜0.05，OR＞1，95%CI＞1），结果见。
　　
　　2.5 PDA 临床分析
　　2.5.1 临床症状和体征50 例PDA 患儿中，出现发绀和（或）气促者有33 例，其中32 例合并肺炎，1 例合并呼吸窘迫综合症，并且肺炎和呼吸窘迫综合症治愈后临床症状消失，无咳嗽、拒乳、呻吟等。出现心脏杂音者有19 例，无心律失常、鼻扇、浮肿等。均未出现心力衰竭、心内膜炎等并发症。
　　2.5.2 实验室检查超声心动图显示：均为管型；内径为1~5mm，平均为1.8mm；长径可测有14 例，为3~10mm，平均为5.07mm；最高峰流速可测有39 例，为0.5~3.7m/s，平均为1.9m/s；均为左向右分流。
　　2.5.3 治疗50 例PDA 患儿未采用药物（消炎痛、吲哚美辛、布洛芬）、介入或手术关闭动脉导管。
　　
　　3 讨论
　　
　　动脉导管是胎儿时期重要的血液循环通道，通常于出生后24 小时内即发生功能上的关闭，其关闭是建立生后循环系统的关键步骤，取决于多种因素，包括导管的结构如导管壁中间层大量纵向、螺旋状弹性纤维组织等。在胎儿期主要是低氧和前列腺素维持动脉导管的开放，前列腺素由胎盘和动脉导管平滑肌细胞产生，在肺内灭活。出生后随着自主呼吸的建立和脐血管的阻断，肺循环压力下降，体循环阻力升高，动脉导管内氧分压升高，同时前列腺素的胎盘来源阻断，肺内灭活增加，共同促使动脉导管收缩，形成功能上的关闭【3-4】；动脉导管收缩进一步引起导管壁缺氧，细胞死亡，并产生生长因子，如转化生长因子-β、血管内皮生长因子等，最终导致导管结构重建，形成解剖上的关闭【5-6】。
　　PDA 多发于早产儿和低出生体重儿【7-10】。据报道，足月儿PDA 的发病率为0.057%，早产儿为20%，其中出生体重为501~1500g 的早产儿为33.3%【11-12】。本研究与国内外的研究结果一致，应用多种统计方法均显示：早产和低出生体重是PDA 发生的高危因素，并且胎龄越小，出生体重越低，PDA 发生的危险性就越大。目前的研究认为早产影响了动脉导管收缩机制的成熟过程从而导致PDA 的发生【13-15】，胎龄越小，动脉导管收缩机制越不成熟，动脉导管不闭合的几率也就越高。因此，预防早产是减少PDA 发生的重要措施，产妇应该定期产前检查，避免可能引起早产的因素；早产无法避免时，应该尽可能地维持妊娠，尽量延长胎龄。
　　本研究还显示1 分钟Apgar 评分＜8 分是PDA 发生的独立高危因素。国内的研究也证实出生时窒息是早产儿PDA 发生的危险因素【16】。该因素的本质是缺氧，提示缺氧会导致PDA 发生率增加。本研究同时显示出生时吸氧治疗是PDA 的保护因素，进一步证明了该推论。近来的研究指出，氧诱导的动脉导管收缩与导管上的氧敏感性钾离子通道调控电压门控性钙离子通道和Rho/ Rho 激酶信号通路相关【17-20】。临床上应该高度重视妊娠期，尤其是产程开始后可能导致缺氧的因素，加强围产期保健和胎儿监护，及时处理高危妊娠；产房医护人员应该掌握新生儿的窒息复苏技术，对有缺氧可能的新生儿及时正确地进行评估和治疗，尽可能地避免缺氧或减少缺氧的程度。
　　本研究显示宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、合并缺氧缺血性脑病为PDA发生的独立高危因素，国内外文献中尚未见到同样报道。以上因素均与缺氧密切相关，其机制可能是上述因素加重了缺氧状态，导致PDA 发生增加。临床上出现以上因素的患儿并不少见，因此我们一方面要重视产前产时保健，避免其发生，另一方面对于此类患儿应该引起警惕，加强监护，必要时做超声心动图以确诊。其中，存在羊水过少或缺氧缺血性脑病的新生儿患PDA 的危险性约为不存在该因素的新生儿的10 倍或12 倍（OR＝9.57；OR＝12.02）。
　　羊水过少和缺氧缺血性脑病是PDA 的强高危因素，尤其应该得到重视。在胎儿期，任何内在或外在因素影响了心脏的发育，都可能使心脏发育异常，导致心脏畸形。国外已有研究报道母孕期感染是先天性心脏病发生的重要的高危因素【21】。本研究更进一步证实，母孕期感染是PDA 发生的独立高危因素，有母孕期感染史的新生儿患PDA 的几率约为无母孕期感染史的新生儿的11 倍（OR＝11.823）。孕妇从确诊早孕开始，特别是在妊娠早期就应该加强自身保健，提高身体抵抗力，积极预防病毒性疾病。
　　国内外研究报道：产前应用地塞米松可以减少PDA 的发生，而产前应用非甾体抗炎药、合并低血压、败血症、甲状腺机能减低可以增加PDA 的发生【7-8,16,22-24】。本研究中，存在上述因素的病例数过少未纳入最后的统计分析。国外也有报道认为合并呼吸窘迫综合症、母孕期糖尿病是PDA 的高危因素【8,25】，与本研究结果不符，可能是研究的群体差异导致。另外，国外报道：出生在高海拔地区的新生儿更容易患PDA【26】，由于本病例均来自平原地区，无法印证该结论。本研究对于新生儿期单纯性PDA（未合并其他心脏疾病）的临床分析显示，其临床症状和体征轻微，超声心动图显示其以细小动脉导管为主。
　　综上所述，了解并掌握PDA 发生的危险因素，加强产前保健工作，避免母孕期感染，避免早产、低出生体重和缺氧的发生，对有危险因素的患儿加强监护，将是预防PDA 发生的重要措施。

　　
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