基层医院严重创伤患者手术的麻醉经验

关键词 严重创伤患者；手术；麻醉经验

严重创伤患者病情多为危险，特别是在基层医院麻醉处理时较为困难，现对我院2007年1月～2009年1月收治的34例严重创伤患者手术的麻醉经验报导如下：

1临床资料

l.1一般资料

本组资料共34例，其中男25例，女9例，年龄最小6岁，最大75岁，患者大多为青壮年(27例，占79.4％)。

1.2伤情种类

交通伤23例（67.7%），压砸伤6例（17.6%），爆炸伤3例（8.8%），其它伤2例（5.9%）。其中以颅脑为主复合四肢损伤14例，胸腹部复合伤损伤9例，多发骨折广泛软组织损伤合并创伤出血性休克11例。

1.3麻醉方法

34例患者中，26例全身麻醉（76.4%），全麻诱导的药根据创伤患者情况而定,颅脑损伤以异丙酚、芬太尼、卡肌宁或维库溴铵；其它采用咪唑安定、依托咪酯乳剂、芬太尼、卡肌宁或维库溴铵诱导下插管。饱胃病人选择表面麻醉下清醒插管。以静吸复合维持麻醉,异丙酚、卡肌宁或维库溴铵、异氟醚。用药要根据病人情况而定；8例连续硬膜外加臂丛神经阻滞（23.6%)。

1.4 常规监测

HR、EKG、R、尿量、有创动脉测压、CVP 监测。同时根据CVP、BP、HR、尿量等指导输液的速度、种类, 以及用药量［1］。手术前后保持生命指征各项指标稳定, 并预防可能发生的并发症。

2结果

治愈24例，治愈率70.6％，转院2例，自动出院5例，死亡3例，死亡原因与麻醉无直接关系。

3讨论

3.1迅速正确地估计伤情是抢救成功的关键

严重创伤患者病情危重, 以多处创伤、休克、昏迷为特点,对受伤现场情况,既往史,伤前是否饱食等均无法了解, 这对麻醉提出了更高要求,在麻醉前对患者必要的检查时, 应查明有无威胁生命的颅脑损伤、呼吸道阻塞、气胸和心包填塞等紧急情况,先予急救处理。同时确定创伤范围判断失血程度,这一点极为重要,外科医师和麻醉医师应高度重视。

3.2快速有效地扩容, 是抢救的首要步骤

本组除去在手术室很快死亡的病例外, 成人失血量估计800～6000ml, 其中失血量>30%～50%血容量者占69%, 小儿出血量均>10%血容量。因此我们均采用12～16号针头穿刺, 开放2～3条静脉通路, 按2:1晶胶比例输液, 输液量最大达8000mL。在当前血源紧张的情况下, 我们首先采用乳酸钠林格氏液、706代血浆、 右旋糖酐、 聚明胶肽等血浆增量剂扩容, 然后待出血控制后再予输血, 酌情输入红细胞、血浆、或全血, 本组82.9%的病例在术中能维持有效循环量, 大量输液、输血的患者有条件时应作中心静脉压、创伤性动脉压及尿量、血球压积、生化、肾功、凝血功能等监测。

3.3选择恰当的麻醉方法, 是保障手术成功的重要措施

由于严重创伤患者系多部位伤, 范围广, 伤情重, 对呼吸和循环干扰大, 故要求麻醉镇痛完善和尽可能降低机体不良应激反应而又不影响代偿功能和复苏。本组34例中26例选择全麻, 针对不同的创伤部位, 适当应用臂丛神经阻滞、硬膜外阻滞及下肢神经阻滞与静脉用药相辅助, 维持浅而平稳的全麻。选择全麻时，这类病人麻醉要求作到快速、迅捷,对呼吸循环和复苏影响小,并保证手术要求,全麻是首选。但要注意这类病人大都是饱餐, 再加上创伤后疼痛引起胃排空延长, 故导致病人易出现恶心呕吐、误吸, 本组发生率为11.2 % ,我们采取以下措施预防: (1) 插胃管；(2) 组胺H2受体阻滞剂应用；(3) 备好吸引设备； (4) 在表面麻醉下或清醒插管。插管前少用或不用肌松剂,插好管后再用。琥珀胆硷因为会增加眼内压,产生肌颤,增高颅内压和胃内压,并会引起一过性高血钾［2］, 建议不使用。麻醉诱导前必需保证呼吸道通畅和两条以上通畅静脉通路状况。在安全麻醉的前提下, 应争取多部位同时手术, 近一年内有2例颅脑外伤复合肝, 脾破裂, 开放性股骨胫腓骨骨折者, 由于加强消毒隔离措施, 三部位同时手术, 手术时间由以往其他类似情况的5～7小时缩减至3～5小时, 明显地减少出血量。

3.4麻醉用药的合理选择，是保障手术成功的另一措施

对单纯腹部及下肢损伤的病人，在保证输液扩容的基础上使血压维持在正常或稍低水平，持续硬膜外麻醉采用2％利多卡因，0.894%罗哌卡因复合液，小剂量分次给药，首次量为2～8mL，由于创伤病人有不同程度循环及呼吸功能不稳定，近年来多主张气管插管全麻，保持呼吸道通畅，利于呼吸道管理，改善组织缺氧，维护心、脑、肾功能，是休克病人的一种较好的麻醉方法，全麻诱导在90年代初，诱导以r-羟丁酸钠50～70mg／kg，安定0.1～0.3mg／kg，氯胺酮2mg／kg，麻醉维持以2％普鲁卡因200mL+100mg去极化肌松药+lOOmg度冷丁，其中度冷丁的用量仅限于1次。近年来随着麻醉新药的不断出现，诱导均采用异丙酚2mg／kg或依托咪酯乳剂0.2～0.3mg/kg+咪唑安定0.1～0.3mg/kg+芬太尼0.002～0.003mg／kg+非去极化肌松药诱导，麻醉维持芬太尼0.002～O.004mg／kg，异丙酚1mg/kg，非去极化肌松药+低流量吸入异氟醚维持麻醉。

用药和液体使用应根据CVP、BP、HR 等而定, 麻醉前后应保护各项生命体征稳定, 密切监测呼吸和循环, 同时观测和预防DIC、脂肪栓塞等并发症。对休克病人的麻醉处理，除根据休克程度选择麻醉方法外，在充分扩容纠酸的基础上，可适当应用血管活性药物，激素和强心剂。

总之,严重创伤病人病情严重,要求我们尽快抢救和处理,除非心跳呼吸骤停而需就地抢救外, 其他如果条件允许应尽早进入手术室便于抢救和手术。

参考文献

[1]刘俊杰，赵俊主编.现在代麻醉学[M].第二版.北京：人民出版社，1996,850.

[2]关则望,吴素娥.外科危重病人手术的麻醉实用外科危重病急救[M].北京:中国医药出版社,1995,45.