严重糖尿病足治疗中的启示

男性患者，67岁，因“多饮、多尿、多食15年，下肢皮肤溃烂2月”收入院。

15年前患者因多饮、多尿、多食诊断为糖尿病，间断性的使用降糖药物，血糖控制一直不理想，2月前患者右足部磨破后感染，在其它医院接受胰岛素注射，抗感染，局部换药等治疗，病情未能控制，出现破溃，表面有大量脓液分布，体力下降。故转入我科治疗。

检查：体温38.2℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg精神差，消瘦，贫血貌，发育正常，神志尚清，皮肤粗糙，全身皮肤粘膜未见色素沉着。心肺无异常，右下肢溃疡：右足背部皮肤大面积溃疡坏死，深达肌腱，肌层，肌肉组织外露，皮损面积20cm×11cm，创面表面有脓性分泌物伴恶臭，足底按压有波动感，无痛觉。

实验室检查：血常规，白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞80.1%，红细胞2.6×10¹²/L，血红蛋白80g/L，血小板310×10⁹/L。尿液检查：尿糖25mmol/24h，尿蛋白450mg/24h。生化检查：总蛋白71g/L，白蛋白25g/L，球蛋白46g/L，肾功能正常；血钠135mmol/L，血钙2.05mmol/L（2.15～2.55 mmol/L）,血磷1.46mm0l/L，血钾、血氯正常，碱性磷酸酶162U/L（40～150U/L）；空腹血糖18mmol/L。影像学检查：右足X线示：右侧第2、3、4、5跖骨远端骨质密度减低，并见部分骨质呈骨质破坏征象，余局部皮下软组织略肿胀。

2、思考题

1）本病有何临床特点？

2）为进一步明确诊断，还应做那些辅助检查？

3）本病例的临床诊断及依据是什么？

4）感染及感染难以控制的主要原因是什么？

5）应如何治疗？

3、病案分析

3.1临床特点 ①病人为老年男性，慢性起病。②糖尿病15年未正规治疗。③近2月来病情突然加重，在外院予抗炎、补液、降糖，外科换药等积极治疗，创面仍呈恶化趋势。④查体：皮肤干燥、贫血貌、体温略高、右下肢溃疡见图1。⑤实验室检查：血白细胞略升高，血红蛋白低，中度贫血，尿糖尿蛋白升高。低蛋白血症，血钙降低，血糖高，X线示：骨质密度减低，骨质破坏，软组织略肿胀。

3.2为进一步明确诊断，我们又做了如下检查，糖化血红蛋白14%，胰岛细胞抗体（－）。血促肾上腺皮质激素（ACTH）80.8ng/L（0-46ng/L），血皮质醇84 8nmol/L（137～690nmol/L）,尿皮质醇621nmol/24h（83～303 nmol/24h）；甲状腺功能正常。右下肢CT示：右侧足第2、3、4、5跖骨骨质密度减低，并见骨质边缘毛糙，呈骨质破坏征象，骨髓腔未见明显异常密度影，右侧足底皮下软组织肿胀，内见积气影及稍高密度软组织影，足背皮下软组织缺如，边缘不光整，并内见少量积气影。创口细菌培养：革兰氏阳性球菌，β内酰胺酶阳性。

3.3诊断

①2型糖尿病：根据病人多饮、多尿、多食等症状，以及血糖、尿糖、糖化血红蛋白，胰岛细胞抗体可明确诊断。

②糖尿病足合并感染，脓毒血症：患者右下肢皮肤大面积溃烂（图1），入院后下肢切开排出约300mL脓液。

③贫血：红细胞2.6×10¹²/L，血红蛋白80g/L。

④垂体—肾上腺皮质功能相对不足？：严重感染可使不充足的肾上腺皮质激素更为低下，本例患者入院时血尿皮质醇，血ACTH均升高，表明应激时机体对肾上腺皮质激素的需求增加，表现了患者在应激状况下肾上腺皮质所能分泌的最大能力。故初步考虑，这种垂体—肾上原皮质功能亢进只是表面现象，实质上该患者存在肾上腺皮质功能相对不足，其证据是患者的血钠处于正常低限，有低蛋白血症和贫血。

⑤糖尿病性骨病：CT示：右侧足第2、3、4、5跖骨骨质密度减低，并见骨质边缘毛糙，呈骨质破坏征象，骨髓腔未见明显异常密度影。

4、感染及感染难以控制的主要原因：

在应激状态下，垂体和肾上腺可做出剧烈反应，使肾上腺糖皮质激素分泌增多，血尿皮质醇水平升高，从而提高机体的应激能力。但若下丘脑—垂体—肾上腺轴功能受损，机体则无力做出适当反应，临床上表现为低钠血症，低蛋白血症，甚至贫血，致使感染难以控制。动物实验以证明患糖尿病时垂体和肾上腺的应激能力下降；此外，糖尿病常合并淋巴细胞性垂体炎，故糖尿病患者发生感染性疾病时，往往不易痊愈。

5、治疗

5.1彻底清创：对坏死的肌键及筋膜进行切除，在足底切开充分清洗引流排除脓液。

5.2控制血糖：患者在院外胰岛素强化治疗效果差，故入院后给患者胰岛素泵持续皮下输注（CCSⅡ）平均门冬胰岛素68IU/d。（CCSⅡ强化治疗能提供最接近胰岛素生理性分泌的输注模式，是糖尿病患者胰岛素强化治疗的最理想的治疗模式，可精密的控制基础及餐后血糖）。同时给患者二甲双胍2g/d口服。

5.3控制感染：根据创口内的分泌物细菌培养后的结果，给患者头孢他定4.0g/d静点，切开足底部后有恶臭考虑合并厌氧菌感染给替硝唑0.8g

5.4激素替代治疗：以往的经验告诉我们糖尿病合并感染时血糖未能控制，感染重亦未能控制时，应该避免使用激素类药物，以防血糖升高，感染加重，所以激素的使用属于相对禁忌。但同时多篇报道发现糖尿病合并感染时血清白蛋白水平较低，由于感染的发生与下丘脑—垂体—肾上腺轴的状态密切相关，故治疗糖尿病的关键应是改善机体营养状态，以及增强机体的抗病能力。该患者每日口服10mg泼尼松后，其血红蛋白和血浆白蛋白迅速升至正常，为控制感染和创面愈合提供了必要的保证。

5.5维生素D及钙剂：该患者血钙，尿钙和尿磷水平低下，碱性磷酸酶水平较高，CT示骨密度减底。糖尿病常因各种原因造成维生素D的缺乏，应给予活性维生素D。并发糖尿病肾病时，因为维生素D1α—羟化障碍，使1,25-(OH)₂D₃合成减少。1,25-(OH)₂D₃除在骨代谢中起重要作用外，还参与免疫调节，因此缺乏1,25-(OH)₂D₃可能与感染的发生有潜在关联。此外肾上腺皮质功能相对不足也可能导致1,25-(OH)₂D₃的合成减少。故我们在治疗中给患者骨化三醇0.25μg/d，维生素D₃0.6g/d，碳酸钙1.25g

治疗3个月时患者伤口明显好转，患者伤口明显好转，创口基本愈合仍在住院观察中。