纳络酮为主抢救急性海洛因中毒18例临床疗效观察
【摘要】 目的 观察以纳络酮为主在急性海洛因中毒病例中的抢救疗效。 方法 从我院2003～2008年18例急性海洛因中毒病例中，实施以纳络酮应用为主，给予立即开放气道、机械通气、合并症治疗等综合抢救措施。 结果 17例中毒患者治疗后的血氧饱和度、呼吸改善、意识恢复明显（P<0.05），抢救成功率达94.4％;有1因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。 结论 快速确诊，及时、足量使用纳络酮并进行有效的机械通气、及时治疗合并症等综合抢救措施，对由海洛因中毒引起的呼吸抑制和意识障碍有明显的扭转作用。
【关键词】 急性海洛因中毒 纳络酮 抢救 疗效
急性海洛因中毒呼吸抑制严重且微循环不良，病情凶险,病死率高，并常并发肺、脑水肿及急性呼吸衰竭、循环衰竭导致死亡。过去多用一般呼吸兴奋剂为主治疗，但疗效有限。从我院18例急性海洛因中毒抢救的临床经验来看，以纳络酮为主进行的综合抢救治疗，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 海洛因中毒患者18例，男14例，女4例，均是静脉直接注射海洛因的“毒瘾”患者，年龄25～55岁，平均39.7岁，毒龄1.5～13年;确切海洛因注入量不清楚，每人约150mg～950 mg不等;入院前昏迷时间也多不明确，最短1小时，最长24小时，平均2～7小时，均出现不同程度的意识障碍，呼吸缓慢且呈不规则潮式或叹息样呼吸等，皮肤湿冷，口角残留白色泡沫状分泌物，口唇、甲床、四肢及全身皮肤紫绀，瞳孔针尖样大小（对光反应无法测）。两肺底布满中小水泡音，第一心音弱，肠鸣音弱(1～2次/min），大、小便失禁，生理反射消失，压眶无反应，四肢软瘫，肌力0级，病理征未引出，都有不同程度的血压下降，休克，肺、脑水肿的临床表现。
1.2诊断标准[1] 18例患者均符合分级标准，急性海洛因中毒可确诊。
（1）本组病例均有明确的海洛因静脉注射史，起病急。
（2）有阿片中毒三联征（深昏迷、瞳孔缩小及呼吸抑制）。（3）入院时尿吗啡试验阳性。
（4）排其它除其他原因引起的中毒。
1.3 监护 本组18例患者抢救过程均在心电监护血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度情况下进行。
1.4 抢救程序
1.4.1
通畅气道，帮助呼吸。上电动吸痰机，不间断吸清呼吸道内异常分泌物。呼吸抑制严重者尽早使用呼吸机帮助呼吸，以持续面、鼻罩机械的方式，呼气压为2－2.3L/ min,吸气压为6.5－10L/ min，致呼吸恢复正常方可停机。
1.4.2
迅速建立静脉通道，尽早足量使用纳络酮。首次迅速静脉注射纳络酮2mg，每隔5－15分钟1次，直至呼吸恢复到11次/ min以上后，再用2mg纳络酮加入10%葡萄糖注射液500ml中持续静滴，以防病情反复。纳络酮应用方法是宜先静脉推注，接着再以维持量（2mg）静脉滴注维持，不能过早停纳络酮，因本品作用持续时间较阿片类药物短，如过早停药，有可能再度出现呼吸抑制、昏迷而导致死亡。1.4.3 合并症治疗。开另一输液通道，用速尿40 mg静脉注射以利尿和加速海洛因代谢产物的排泄;东莨菪碱10mg静脉注射、间隔15－30分钟1次，此品可与纳络酮交替使用;使用地塞米松15mg，西地兰0.4mg使用以控制肺、脑水肿。
1.4.4
其它对症支持治疗。根据病情配合使用呼吸兴奋剂尼可刹米，保温，保护肝肾功能，防止应激性溃疡，预防感染，进行调节体液及酸碱平衡，实行24小时心电监护。
2 结果 本组18例患者中，有17例抢救成功，其中有8例在首次静注纳络酮后2.8min内意识转清醒，恢复自主呼吸;有9例静注纳络酮后，4.0min内恢复自主呼吸，意识逐渐清醒; 18例中有1例在自主呼吸恢复24h后，出现呼吸急促、肺水肿、呼吸衰竭等表现，血气分析提示持续性低氧血症，ARDS，经抢救治疗无效死亡。
3 讨论 海洛因属于阿片类受体激动剂，其水溶性和脂溶性较大，通过血液循环与阿片受体结合后发挥作用，作用于脑干可引起呼吸抑制，同时当海洛因使用过量时，人体处于应激状态，体内β-内啡肽（β—EP)释放增加，加强抑制对呼吸中枢和大脑皮质的抑制［2］。纳络酮是特异性阿片受体拮抗剂而无内在生物活性其亲和力强于海洛因类物质及脑啡肽，对各种阿片类受体亚型均有阻断作用，能迅速翻转阿片类物质及脑啡肽对呼吸和循环功能的抑制、可提高脏灌注压，增加脑血流量，减轻脑水肿程度，促使脑组织缺氧时间缩短，促进苏醒 ［3］ ；本组患者全部有不同程度的呼吸衰竭表现，经纳络酮治疗后均在短时间内恢复自主呼吸，显示其良好的治疗效果。纳络酮早期足量的应用能迅速改善呼吸抑制并纠正低氧血症，使呼吸频率增加，通气量也增加，促进自主呼吸短时间恢复［4］，SaO2也明显提高在90%以上（P<0.05）；增加心肌收缩力，心率增快，心输出量增加，全身血液得到改善，增强了组织灌注，防止休克、肺水肿发生［5］；稳定溶酶体酶，减少蛋白水解酶的释放，抑制脂质过氧化反应，有抗自由基损伤；对钙离子有调控作用，促使中枢神经系统内环境稳定［6］。急性海洛因中毒是严重危及生命的急症，经以使用纳络酮为主的综合救治，大多数中毒者预后是良好的。
1病例死亡原因分析考虑:（1）中毒时间长，延误了抢救治疗的最佳时机。（2）长期吸毒，营养状况差和免疫力降低致呼吸肌收缩力降低，迷走神经张力增加，呼吸道阻力增加，同时也因长期吸食海洛因影响了肺泡组织功能，使肺泡表面张力发生改变。（3）因海洛因对人体呼吸中枢具有明显的抑制作用，使呼吸中枢对血中低氧的敏感性降低，长期处于一种缺氧状态，而急性中毒进一步加重低氧血症的程度。因此，对于重度海洛因中毒患者在应用纳络酮后，虽然呼吸恢复但氧分压仍低或血氧饱和度低于90%时，应及时给予高频通气，快速纠正缺氧状态，同时酌情使用少量激素，对治疗脑、肺水肿也是有益的 。
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