患儿手术应用氯胺酮的麻醉管理
【摘要】 目的 探讨氯胺酮用于患儿手术的麻醉管理经验；方法 密切观察患儿生命体征变化，术后让患儿保持呼吸道通畅。根据患儿具体情况做出相应处理，及时吸出患儿呼吸道分泌物和胃反流物等；结果 所有患儿经积极有效的麻醉护理及治疗后,无一例发生意外；结论 密切观察与对症护理是减少、杜绝意外事故发生的重要措施。
【关键词】 氯胺酮；小儿；麻醉管理。
小儿外科手术大多需要先行基础麻醉,再行静脉通路的开放和区域麻醉的实施。氯胺酮是惟一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药,是小儿手术常用全麻药。但是其具有交感过度兴奋作用和麻醉后精神症状等不良反应，因此,必须重视术后护理。现对2005年6月～2009年6月我科对626例患儿实施氯胺酮麻醉管理的体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者共计626例，均为2005年6月～2009年6月我科实施氯胺酮麻醉的各类患儿，其中男379例，女247例，最小年龄5天，最大年龄13岁，平均年龄5±1.4岁。麻醉时间30～180min,平均54min。术后25例恶心、呕吐，18例呃逆现象发生,9例有幻觉产生, 6例苏醒延迟, 5例有呼吸困难现象。
1.2麻醉方法
术前30min肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg,地西泮0.1～0.3mg/kg，入室后开放静脉并常规监测生命体征,氯胺酮诱导1～2mg/kg,入睡后静脉持续输注0.1%氯胺酮溶液,输注速度为1～2mg·kg-1·h-1。
1.3麻醉管理
1.3.1术前
（1）术前访视：术前备皮禁食，注意患儿有无药物过敏史、严格要求术前用药及禁食禁饮时间等。且认真准备及检查麻醉用具、监测设备、药品、吸痰器等。
（2）患儿卧位：根据手术部位合理安置体位，防止浅麻醉时小儿躁动，误伤及坠床，因此应用约束带固定患儿四肢。约束带应松紧适宜,防止造成末梢循环障碍。
（3）保障有效循环：建立静脉通路，除头部手术外，小儿常选头皮静脉，及手背静脉，或根据手术情况可行中心静脉穿刺置管术，便于术中观察，给药保证输液畅通，循环系统稳定，麻醉及手术才能顺利进行。输液量及速度取决于中心静脉压。低于5cmH2O，应快速补充血容量；高于10cmH2O～12cmH2O 应控制输液速度。注意观察皮肤色泽和弹性、尿量及性质，正常尿量不少于30ml/h,颜色淡黄。
1.3.2 术中
(1)密切观察指脉搏氧饱和度、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化:每5～15min记录1次,直到患儿清醒平稳,氯胺酮对心血管有兴奋作用,可使血压升高,心率加快。因此,血压升高往往掩盖休克的早期症状,所以对手术中出血较多者,要严密观察,以免延误治疗［1］。
(2)氯胺酮可使大脑边缘兴奋,苏醒期还易出现谵妄、哭叫、肢体乱动、幻觉、眼球振颤等症状,切忌在患儿未彻底清醒前拍打或呼喊患儿,应保持安静,减少刺激,使症状逐渐消失。
1.3.3 术后
（1）保持呼吸道通畅:术后患儿神志不清,呼吸道分泌物不易排出,极易诱发呼吸道梗阻,故应保持良好的体位。平卧,头偏向一侧,或侧卧位，如有分泌物应及时吸出,特别对手术时间长,用药量大的患儿,术后要有专人护理,认真观察,做好吸痰准备,给予持续吸氧,密切观察脉搏氧饱和度。
（2）及时吸出胃反流物及呼吸道分泌物,防止误吸:氯胺酮麻醉患儿虽意识消失,但仍保持咽喉反射,胃反流物、呼吸道分泌物增加都可诱发喉痉挛或迷走神经反射而发生误吸。注射阿托品,术后备好吸引器,及时吸出口腔内分泌物及胃反流物。
（3）对精神症状的护理:氯胺酮能促进脑代谢,扩张脑血管,使大脑边缘兴奋,术后易出现谵妄、哭叫、肢体乱动、幻觉、走向不定等症状。应告诉家长这多是一过性症状,遇到此类情况不必惊慌,应保持病房安静,减少对患儿刺激,随着时间的延长,症状会逐渐消失。
（4）对出现苏醒延迟的患儿:只要一般情况较好,不要特殊处理。但应认真观察指脉搏氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化,如情况逐渐加重且长时间不醒者,应进一步查明原因,并针对病因治疗。
（5）皮肤颜色和温度的观察:注意观察皮肤的颜色是否红润、苍白或发紫,及时发现,结合手术情况,正确处理,避免并发症的发生；还应注意给患儿保温,低温可使苏醒延迟,氧耗显著增加,易发生缺氧。
（6）烦躁:术后兴奋躁动是患儿苏醒时相当常见的问题,可用小剂量的咪唑安定控制,持续给氧,排除尿潴留,给患儿更多的关爱,取得患儿的信任。
(7)疼痛的观察:术后疼痛可使患儿烦躁不安,血压升高,发生低氧血症,遵医嘱给予镇痛药并密切观察用药后患儿的呼吸情况,避免发生呼吸抑制。
2结果
所有患儿经积极有效的麻醉护理及治疗后,无一例发生意外。
3讨论
理想的小儿基础麻醉,应达到以下要求:给药途径方便、起效迅速、苏醒快、患儿无精神创伤,副作用小。对于手术中内脏牵拉重,强刺激时出现的躁动挣扎,氯胺酮能迅速减轻［2］。但是由于氯胺酮可使唾液分泌物增多,单独使用可能出现肌张力增强、眼球凝视或震颤等木僵症状,大剂量使用易引起呼吸抑制、苏醒延迟及苏醒期不良反应如:躁动、幻觉、恶心、呕吐等。特别是当大量长时间用药时还激活患儿唾液腺的分泌,导致患儿口腔内分泌物的增多［3］,在浅麻醉状态下,在小儿遇有痛疼刺激时,有喉痉孪发生的可能,甚至引起恶心呕吐引起小儿误吸,造成小儿致命性打击。故而手术结束后早期,由于各种麻醉药作用尚未完全消除,是各种术后并发症的高发期。因此,在全身麻醉苏醒期,护士密切的监护能预见一些护理问题,从而有针对性地加强护理,降低护理问题发生的概率。本组患者根据具体原因做出相应处理,取得满意结果。由此体会到,密切观察与对症护理是减少、杜绝意外事故发生的重要措施。
参考文献
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[2]钟泰迪·麻醉苏醒期患者的管理[M].北京:人民卫生出版社, 2005, 32(7):308-310.
[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M]. 3版.北京:人民卫生出版社, 2003: 476-480.