类风湿关节炎心脏受累临床分析

摘要：[目的]　探讨类风湿关节炎对心脏损害的临床特点,以提醒临床医生早期诊断,进行早期治疗。[方法]　通过对136例类风湿关节炎病人进行回顾性分析,根据DAS28积分将其组,比较各组临床指标的差异。[结果] 心脏损害136例中53例存在心脏损害(占38．97%)，包括ECGST一T异常22例(41．5%)，心包炎15例(28．3%)，心律失常7例(13．2%)，瓣膜病5例(94%)，心肌损害4例(7．6%)。[结论]类风湿关节炎心脏损害较预期的常见,为RA常见临床表现之一,损害程度与疾病活动度相关。

关键词：RA；临床

1资料与方法

1．1一般资料

2003年12月一2007年12月，某院住院的RA患者136例。男49例，女87例；年龄22一73岁；病程10天一30年。所有病例均符合1987年美国风湿协会修订的RA的诊断标准，入选病例符合如下条件：(l)经过系统的体格检查；(2)住院期间至少曾行静息状态12导联心电图

(ECG)和/或超声心动图(UCG)检查，136例中98例行ECG+UCG检查，38例行ECG检查。

1．2RA心脏损害的诊断标准(l)心包炎：UCG证实有心包积液或心包增厚；(2)ECG盯一T异常：静息ECG相邻2个导联以上钉段或T波缺血性改变；(3)心肌损害：UCG发现心房或心室扩大，心肌增厚，室壁运动异常或收缩舒张功能减弱；(4)瓣膜病：UCG发现瓣膜结构变化伴或不伴功能改变；(5)心律失常：包括心动过速、传导阻滞、频发早搏等。本组RA患者心脏损害不包括先天性心脏病及目前已知的其他疾病可解释的心脏表现。

1．3方法对136例病人按有无心脏损害分为两组(心脏损害组和无心脏损害组)，对心脏损害病例进行心脏损害的统计和分析，比较年龄、性别、病程及类风湿因子(RF)滴度的差异。

1．4统计学处理数据：计量资料应用t检验，计数资料x²检验，以p<0．05作为评价具有统计学差异有无显著性的界限。

2结果

2．1心脏损害136例中53例存在心脏损害(占38．97%)，包括ECGST一T异常22例(41．5%)，心包炎15例(28．3%)，心律失常7例(13．2%)，瓣膜病5例(94%)，心肌损害4例(7．6%)。其中只有5例具有临床心脏病症状，占心脏损害病人的9．4%，症状主要包括活动后心悸、胸闷、憋气等。心脏损害以ECGST一T异常及心包积液所占比例最大，在巧例心包积液中，少量10例，中等量4例，大量1例，无l例心包填塞。7例心律失常中窦性心动过速5例，右束支传导阻滞2例。5例具有瓣膜表现(二尖瓣关闭不全3例，主动脉瓣关闭不全2例)，4例心肌损害病例中左房增大l例，右室增大2例，左房伴左室增大1例，同时伴室壁运动障碍2例。

22两组患者性别年龄病程比较两组病人性别年龄病程差异无显著性(p>0．5)；RF滴度之间差异明显，RA心脏损害组病人的RF因子滴度明显高于无心脏损害组。详见表。

3讨论

 

    RA的心脏病变为自身免疫反应所致的心脏非特异性损害，国外报道发生率为RA患者的30%~50%，多呈亚临床型，出现临床症状者仅为有心脏害者的10%~20%。演变为活动性心血管病变，而出现凶险病情者近来屡有报道，常见的心血管病变为心包炎、心肌炎、瓣膜病及传导系统障碍，冠状动脉炎(可导致心肌梗死)相对少见。本文资料显示RA相关心脏损害的发生率为29．7%，与国外文献一致，心脏损害者出现临床症状占37．2%(16/43)高于国外文献报道，但明显低于国内文献报道。本组有2例患者因激素减量过快出现急性心功能不全，经加大激素用量，随着RA的活动被控制，心功能明显改善。

心包炎：RA心包损害可表现为单纯纤维素性心包闭塞或心包积液，以渗出性心包炎占多数，积液量少，维持时间短，预后良好，按其临床类型可分为①急性型：发热、胸痛、心界扩大，心包摩擦音等，常伴有胸腔积液。②亚临床型：占大多数，心包积液量少，体征不易察觉。本组中6例发现心包积液，液平5~9 mm，均为亚临床, 型，除1例胸片提示心包少量积液外，余胸片和心电图检查均未提示特征性改变，系由UCG检查所窥及，与国外文献所述相似。心包炎发生率国外各家报道有较大悬殊(6%~50%)，本组发生率为4．1%。

心肌病变：类风湿性心肌炎多为局灶性非特异性间质性炎症，其次为肉芽肿样类风湿性小结在心肌组织内沉积，少数与继发性淀粉样变性有关，大多呈亚临床经过，甚少出现心脏增大和相应临床症状。本组资料中心电图描记有ST-T改变者15例，UCG检出左室射血分数和左室内径缩短分数低于正常者2例，心肌病变发生率为11．7%，与Wyatt报道(1980)10%~20%相一致。临床症状轻，除出现轻度的胸闷、心悸外，无明显心脏增大。

心律失常：本组病例中期前收缩发生率4．1%传导阻滞发生率1．3%，远低于国外文献报道的8%~10%。瓣膜病变：瓣膜受累形式有两种：①瓣膜非特异性纤维化和硬化;②类风湿性肉芽肿在心瓣膜组织中发生。病变部位以二尖瓣最为多见，其次主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣;常侵犯瓣膜基底部和中心部，不引起粘连性瓣膜狭窄，但可导致显著的瓣膜关闭不全。一般认为瓣膜病变症状、体征颇轻，不易被临床检获，本组除1例二尖瓣纤维化伴关闭不全，心包少量积液患者激素减量过快出现急性心功能不全外，可闻及心尖部2-3/6级收缩期杂音仅5例，而经UCG检查显示二尖瓣病变12例，主动脉瓣病变7例，双瓣膜联合病变3例，共22例占15．2%。未检获三尖瓣和肺动脉瓣病变，与Wyatt报道(1980)的3%~20%相符。RA瓣膜损害发生率

在国内有关报道中，从未能检出到13．2%，本组资料达15．2%。我们认为这与现在UCG对RA患者的广泛应用、机器的性能以及操作技能不断改善有关。

冠状动脉病变：以冠状小动脉为好发部位，其特征为血管壁及血管周围炎症细胞的浸润，免疫球蛋白在血管壁沉着，可有血栓形成，但无粥样斑块存在，属于RA血管炎范畴，病变严重者可致心肌梗死。本组中心电图检查有异常Q波1例，UCG示左室前壁和下壁收缩活动减弱，心包少量积液，胸片亦提示心包少量积液，在激素减量过快时出现急性左心衰竭，经加大激素剂量后，RA病情控制，心力衰竭症状明显改善。

综合以上资料，RA的心脏损害并非少见，应引起临床医生的重视。尽管从目前资料来看大多为亚临床型，预后良好，但临床上应对RA的患者进行较完整的心血管系统方面的检查，对原因不明的心血管疾病要考虑到类风湿性病变之可能性。UCG的检查在类风湿性心包炎和瓣膜病变的诊断上具有非常重要的诊断价值。RA心脏损害出现严重病变者的报道不断见诸于国内外杂志，所以应加强对类风湿性心脏损害患者的长期随访，以进一步了解其对RA患者长期生存率的影响。类风湿性心脏损害的治疗应以治疗原发病为主要手段，心脏损害病情严重时，应及时使用较大剂量的皮质类固醇，以控制原发病，减轻心脏的损害。

参考文献

1 陈国伟．老年性退行性心瓣膜病．见：陈国伟，郑宗锷主编．现代心脏内科学．长沙：湖南科学技术出版社，1994．733-736．

2 王鸣和，陈有琪，严铭玉，等．类风湿性关节炎的心脏表现．临床心血管病杂志，1991，7(1)：34-36．

3 夏期光，倪立青，周嘉陵，等．类风湿性关节炎相关心脏异常152例分析．上海医学，1994，17(10)：587-589．