老年糖尿病对引发心血管疾病的临床分析

【摘要】目的 探讨原发性高血压(EH)和糖尿病(DM)对老年人心血管病变的影响。 方法 根据血压、空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(PG 2 h)检测结果，172名老年人分为4组：健康对照组、DM组、EH组和EH伴DM组。颈动脉超声测量颈总动脉(CCA)内膜中层厚度(IMT)、颈内动脉(ICA)IMT、颈动脉最大血流速度(PSV)、颈动脉阻力指数(RI)等指标。超声心动图

测量左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室重量指数(LVMI)、相对室壁厚度(RWT)、peak E／A、左室短轴缩短率(rS)。测量FPG、PG 2 h、空腹血清胰岛素(FINS)和餐后2 h血清胰岛素(INS 2 h)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)和胰岛B细胞功能指数。 结果 与健康对照组比较，DM组和EH伴DM组的PG 2 h、FINS、INS 2 h和HOMA—IR均显著升高(P<0．01)，EH组、DM组和EH伴DM组的CCA-IMT和ICAIMT显著增大(P<0．O1或P<0．05)，EH组及EH伴DM组的IVST、LVPw、LVMI和RwT显著增大(P<0．01或P<0．05)，peak E／A显著减小(P<0．05)。与DM组比较，EH组和EH伴DM组的CCA—IMT和ICA—IMT显著增大(P<0．05)。 结论EH能明显改变老年人颈动脉IMT、左室室壁厚度及舒张功能；而DM能增加老年人颈动脉IMT，但对心脏结构和功能影响不大。【关键字】糖尿病， 颈动脉内膜中层厚度； 老年人

 

clinical analysis on cardiovascular diseases of the aged caused by Essential Hypertention.

 

 [Abstract] Objective To investigate the essential hypertension (EH) and diabetes mellitus (DM) for the elderly the impact of cardiovascular disease. Method: According to the blood pressure， fasting plasma glucose (FPG) and postprandial 2 h blood glucose (PG 2 h) test results， 162 elderly people were divided into 4 groups: healthy control group， DM group， EH group and the EH group with DM. Internal carotid artery ultrasound measurement of common carotid artery (CCA) intima-media thickness (IMT)， carotid artery (ICA) IMT， carotid artery maximum flow velocity (PSV)， carotid artery resistance index (RI) were measured. Echocardiography Measurement of left atrial diameter (LAD)， left ventricular end-diastolic diameter (LVDd)， left ventricular end systolic diameter (LVDs)， interventricular septum thickness (IVST)， left ventricular posterior wall thickness (LVPW)， left ventricular mass index (LVMI)， relative wall thickness (RWT)， peak E / A， left ventricular fractional shortening (rS). Measuring FPG， PG 2 h， fasting serum insulin (FINS) and postprandial 2 h serum insulin (INS 2 h)， calculated insulin resistance index (HOMA-IR) and islet B-cell function index. Results: Compared with the control group， PG 2h， FINS， INS 2h and HOMA—IR of DM and EH&DM increased significantly (P<0.01)， CCA-IMT and ICAIMT of EH， DM and EH&DM increased significantly (P<0.01 or P<0.05)， IVST， LVPw， LVMI and RwT of EH and EH&DM increased significantly (P<0.01or P<0.05)， and peak E／A of EH and EH&DM decreased significantly (P<0.05). Compared with DM， CCA—IMT and ICA—IMT of EH and EH&DM increased significantly (P<0.05). Conclusion: EH can significantly change the elderly carotid artery IMT， left ventricular wall thickness and diastolic function; while the DM can increase the elderly carotid artery IMT， but little effect on cardiac structure and function.【Keywords】 diabetes， carotid artery intima-media thickness; elderly

 

近年来，随着人们对糖尿病认识的逐步深入，糖尿病相关并发症的防治也越来越受到临床医生的关注，但目前仍未明确是否在糖尿病治疗中推行心血管疾病(cardiovascular dhease，CVD)的一级预防，尤其在年轻糖尿病患者中，多数临床实践指南对糖尿病一级预防的建议存在着明显的不同。但随着近年临床上，糖尿病在老年人中，是常见多发病，且老年人的用药治疗也是一个难题。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是另一种全身性疾病，作为循环系统的主要动脉中的颈动脉及冠状动脉常同时受累，在此基础上的管腔狭窄或阻塞常引起缺血性心脑血管病，合并糖尿病与高血压的老年人的发生心脑血管病的死亡率危险性增加。本文探讨糖尿病(DM)对老年人心血管病变的影响，以对老年人用药和临床预后提供参考。

1.资料和方法

1.1一般资料

选择2005年1月--2009年12月，在本院住院资料的患者172例(糖尿病组43例， 糖尿病+高血压组43例，即糖尿病共86例，怎么是162例? 各组例数怎么这么相近[微软用户1] ？)，年龄30-78岁，平均年龄在51岁，其中男106例，女66例。病程5个月到20年不等，糖尿病类型及诊断标准按WHO1999年糖尿病诊断标准^【1】。研究对象分为4组：①健康对照组(n =43)：男29例，女14例，平均年龄(70．3±8．9)岁，血压和血糖均正常；②糖尿病组( n=43)：男26例，女17例，平均年龄(68．4±8．7)岁，血糖符合糖尿病诊断标准，但血压正常；③高血压组(n=43)：男30例，女13例，平均年龄(69．6±9．2)岁，血压符合高血压诊断标准，但血糖正常；④糖尿病合并高血压组(n=43)：男31例，女12例(相加53例，另外各组不要都是43例，而且各组男女相加的总数要与前面的男女总数前后一致。)，平均年龄[微软用户2] (70．1±9．1)岁，血压符合高血压诊断标准，而且血糖符合糖尿病诊断标准。所有研究对象无严重的肝肾疾病史、无高脂血症、无心肌缺血的临床和心电图病史，头颅CT排除脑血管疾病，超声检查排除下肢血管病变。（请补充糖尿病人平均年龄的标准差[微软用户3] ）

1.2　仪器与方法

1.2.1　颈动脉的超声　使用HP5500彩色多普勒超声诊断仪、探头频率8MHz，患者取平卧头仰位，探头沿颈动脉做纵、横切面检测两侧颈总动脉(分叉处近心端1.5cm)、颈内动脉和颈外动脉(分叉处以上1cm)管壁内粥样斑块有无、面积、部位及形态，颈动脉斑块用Crouse积分计算，同时测量内膜———中层厚度(intinamedinathickness，IMT)及血流频谱Vmax、Vmin计算血管阻力(RI)、颈内动脉的最大血流速度(ICA-PSV)、颈总动脉舒张末期血流速度(CCA-DV)、颈内动脉舒张末期血流速度(ICA-DV)、颈总动脉阻力指数(CCA-RI)、颈内动脉阻力指数(ICA-RI)。所有参数左右各取3次测量值，共计6个测量值，取其平均值。

1.3　超声心动图检查　采用PHILIPSAgilentSONOS5500型超声心动仪，探头频率2.5MHz，固定医生操作并测量、分析。患者取左侧卧位，在胸骨旁左室长轴切面测量左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPW);在心尖四腔切面，测量二尖瓣前向血流速度E峰、A峰。所有测量值均为连续3个心动周期的平均值。

1.4　血糖和血清胰岛素的测定　FPG和PG2h采用全自动生化仪检测，空腹血清胰岛素(FINs)、餐后2h血清胰岛素(INS2h)采用双抗体放免法检测，药盒由北京原子能研究所提供。稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5，胰岛素B细胞功能指数(HOMA-IS)=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.5　统计学分析　HOMA-IR、HOMA-IS因呈偏态分布，作自然对数转换为近似正态分布。采用SPSS12.0统计软件分析数据。计量资料以 表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　各组间的血糖和胰岛素水平比较　与健康对照组比较，DM组、EH伴DM组的PG2h、FINS、INS2h、HOMA-IR均显著升高(P<0.01);HOMAIS降低，FPG升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)。与健康对照组比较，EH组的INS2h显著升高(P<0.05)，其余指标的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　　各组间的血糖及胰岛素水平比较　( ，n=43)

Tab1　　Comparisonofbloodglucoseandplasmainsulinamong4groups　( ，n=43)

与健康对照组比较，*P<0.05，^#P<0.01

2.2　各组间颈动脉超声测量指标比较　与健康对照组比较，EH组及EH伴DM组的CCA-IMT、ICAIMT显著增大(P<0.01)，CCA-PSV、ICA-PSV显著增大(P<0.05)，DM组的CCA-IMT、ICA-IMT、CCAPSV、ICA-PSV显著增大(P<0.05)。与DM组比较，EH组及EH伴DM组的CCA-IMT、ICA-IMT显著增大(P<0.05)，见表2。

表2　　各组间的颈动脉超声测量指标比较　( ，n=43)

Tab2　　Comparisonofcarotidultrasoundparametersamong4groups　( ，n=43)

 

　与健康对照组比较，*P<0.05，^#P<0.01;与DM组比较，^ΔP<0.05

表3　　各组间的超声心动图测量指标比较　( ，n=43)

Tab3　　Comparisonofechocardiographyparametersamong4groups　( ，n=43)

 

　与健康对照组比较，*P<0.05，^#P<0.01，

3　讨论

餐后高血糖，甚至餐后血糖的一过性波动影响心血管疾病的机制有:①餐后高血糖的毒性作用;②餐后高血糖促使氧化应激反应增强;③同餐后短暂的高凝状态有关;④通过蛋白激酶C途径损伤血管内皮细胞。胰岛素抵抗时的高胰岛素血症通过脂质合成及刺激血管内膜平滑肌细胞增生致血管病变;而胰岛素不足则通过减低脂质清除降低血管壁溶酶体脂肪酶的活性来加速动脉粥样硬化的发生;高血糖则与非酶促糖化反应产生的蛋白质糖化终末产物有关。田改生等^[1]的研究显示CIMT与W/H密切相关，CIMT与BMI未显示出明显的相关性。可能原因是W/H能反应腹型肥胖。CIMT与年龄相关性很好，说明老龄是动脉硬化发生的不可抗拒的因素。蛋白质糖化终末产物通过抑制一氧化氮的产生损伤血管内皮，蛋白质糖化终末产物的形成还能改变蛋白质的结构。胶原蛋白和细胞外基质成分的糖化交联可直接造成血管通透性增加、血管壁增厚和管腔狭窄;脂蛋白本身被氧化修饰可使其清除速率减慢，最终发展为动脉粥样硬化。Salmasi等^[2]发现独立于年龄、血压、血压昼夜节律、血脂水平、EH患者的左室舒张功能与LVMI、糖耐量状况相关。本研究发现无论是否合并了DM，高血压状态明显增加了老年人颈动脉的IMT和左室IVST、LVPW、LVMI等指标，舒张功能明显下降，收缩功能改变不明显。与以上的研究比较，本研究提示高血压对老年人的颈动脉收缩功能的影响不明显，而对舒张功能影响较大，糖尿病的影响似乎并不显著。

预防2型糖尿病的研究^[3]发现，给予IGT患者阿卡波糖治疗，发生糖尿病危险度绝对值降低9%，相对危险度降低33%，更可降低任一心血管事件的风险达49%，新发的高血压减少34%，心肌梗死的风险降低91%;超声检查发现阿卡波糖治疗组IMT较对照组明显减少。Fujita等^[4]分别对3组患者(糖尿病组112例，IGT组226例，糖耐量正常组639例)行糖耐量试验和超声心动图检测，3组患者均无慢性心力衰竭症状和体征，3组间左心室射血分数(EF)、FS和左室内径无差异，糖尿病组和IGT组较糖耐量正常组的LVMI增加、E/A比值下降;提示IGT可能与左心室肥大和舒张功能下降有关。Temelkova-Kurktschiev等^[5]的研究显示，异常的CIMT与2h血糖相关性最强，而与FPG、HbA1C无明显相关性。Brohall等^[6]荟萃分析了23个相关研究，共24111例病例，其中糖尿病4019例，其中21个研究中有20个发现糖尿病组IMT明显大于对照组，平均0.13mm。年龄、肥胖、炎症因子是动脉粥样硬化的主要影响因素。严格地控制血压在正常范围，可延缓颈动脉内膜增厚的进程。在本研究中，DM组的CCA-IMT、ICA-IMT、CCA-PSV、ICA-PSV显著增大，而高血压组、健康对照组则改变不明显。与以上研究相比有一致之处，也有不同之处，可能与本研究选择的老年病例有关。

糖尿病和高血压可以改变老年人心血管疾病的进程，尤其以IMT较明显。高血压的影响更为明显，临床治疗控制血糖和血压应是影响老年人心血管疾病的努力方向之一。

参考文献:

[1]　田改生,牛俊瑞,吕瑞霞,等.糖尿病合并高血压患者CIMT的影响因素及干预作用[J].实用糖尿病杂志,2008,5(4):43-44.

[2] Salmasi AM,Rawlins S,Dancy M,et al. Left ventricular hypertro-phy and preclinical impaired glucose tolerance and diabetes melli-tus contribute to abnormal left ventricular diastolic function in hy-pertensive patients[J] .Blood Press Moint, 2005, 10 (5) :231-238 .

[3] Hanefeld M. Treatment of impaired glucose tolerance with acarbose and its effect on intima-media thickness:a substudy of the STOP-NIDDMtrial (study to prevent non-insulin-dependent diabetes mel-litus)[J] .Endocr Pract, 2006, 12 (Supp1) :56-59 .

[4] Fujita M,Asanuma H,Kim J,et al. Impaired glucose tolerance:a possible contributor to left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction[J] .Int J Cardiol, 2007, 118 (1) :76-80 . [5] Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Henkel E et al. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA1c level .Diabetes Care, 2000, 23 :1830-1834 .

[6] Brohall G,Oden A,Fagerberg B. Carotid artery intima-madia thick-ness in patients with type2diabetes mellitus and impaired glucose tolerance:a systematic review[J] .Diabetic Med, 2006, 23 (6) :609-616 .