肺结核病人健康相关生存质量测定量表的研制及评价探讨

　　健康相关生存质量(healthrelated quality of life，HRQOL)是近年来发展起来的一种全新的医学概念。WHO生存质量研究组对HRQOL的定义是：不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、愿望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的满意程度。随着当前医学模式已从单纯生物医学模式逐渐向生理、心理和社会医学模式转换，现代医学工作者已不能只靠测量患者的生存时间长短来评价医疗效果，而应同时顾全整个机体，包括患者的心理、精神及社会适应能力，强调患者生存质量的改善。在国外特别是欧美一些发达国家，HRQOL在临床试验、卫生政策的制定、卫生资源效益的评价等方面已得到广泛的应用¨ 。
　　2O世纪90年代，国内外医学领域相继开展了结核病生存质量的研究工作 J。结核病是一种古老的传染病，自1882年德国医生Koch Robert发现肺结核病的病原菌是结核杆菌的百余年间，结核病的防治工作有了长足的发展，取得了很大成就。大多数发达国家结核病已被控制，并向清除结核病过渡。但在发展中国家以及贫困国家，结核病仍然是严重威胁人类健康的传染病。肺结核是我国重点防治的慢性传染病之一，病程较长，且药物治疗的毒副作用较多。肺结核病人的心理和精神以及社会角色功能会受到较长期的、不同程度的影响。有研究显示，初发性肺结核患者常伴有诸多心理问题，其中部分患者发病前曾遭遇心理应激，导致机体免疫力下降。而确诊后又对疾病认识不足，再有就是经济因素，昂贵的医药费用支出，更加重了精神心理负担。因此，对肺结核病人进行生命质量的评价十分必要。另外，随着政府和全社会对结控工作的重视和加大投入，测定肺结核病人的生存质量也有利于对结控防治措施的评价。
　　因而，研制一个既能符合WHO关于生存质量内容评价标准，又能符合临床实际情况，真实敏感地测定肺结核患者生理、心理功能、精神状态、社会关系、经济与环境条件的生存质量测定量表则是十分必要的。当前，大部分成熟的较著名的生存质量测定量表都产生并应用于国外 ，而我国对生存质量测定量表的研究起步较慢，将国外的著名问卷及量表直接翻译或回译，并且进行适当的改造，使之成为适合国内文化背景的新量表，是国内大多数学者现时应用生存质量测定量表的做法。但是，国外的量表很多方面并不太适合中国的国情，这样的量表也必须考察与原有量表之间的概念等价性、语义等价性、技术等价性及心理测量等价性，并进行量表信度、效度及反应度的研究之后方可应用 】。所以我们不能盲目照搬国外的测量量表，而应根据我国的实际情况进行严谨的制定或修订。
　　目前，国内结核病生存质量领域的研究与应用，可根据应用测定量表的进展概括地分为3个阶段：第一是引用阶段：直接采用国外生存质量问卷如sF一36等普适性量表(经翻译)，研究以测定患者人群的生存质量为主，如刘丽红 J、袁保东 等运用SF一36量表，王云南 则结合QLindex及KPS对肺结核患者进行生存质量测定与评价；段琼红【8】、何朝阳 等开始就肺结核病人使用普适性量表的适用性方面对量表信度和效度进行了评价。这是结核病国内生存质量领域的研究采用得较多的方法，不能充分地测评患者的生存质量，显然是不够科学的。第二是探索过渡阶段：国内学者已经不能满足于缺乏特异性的量表的应用，开始采用其他量表或自制量表进行结核病生存质量测评的研究，如近年来傅根莲等¨ 采用生活满意度指数LSIZ、自评抑郁量表SDS和焦虑自评量表SAS等量表，进行肺结核患者生活满意度及其相关因素研究；程剑等¨u采用卜诺丁汉健康量表(yIJ)和SCL-90量表评估，研究肺结核患者身心状态对生活质量的影响；温文沛等¨ 进行肺结核病人健康行为量表初步编制与评价，但因子设计与条目组织尚欠周全，量表分类变量(影响因素)的设计筛选等有待改进。第三是科学研制阶段：目前，国内外对肺结核病人生存质量的研究比较少，对结核病的专用生存质量测定量表的研制更是凤毛麟角。Carlo A Marra等¨ 提出结核病健康生存质量的编制应包含4个领域：①结核病诊断，包括：症状、疾病分型和诊疗方案、心理影响；② 结核病药物治疗因素，包括：不良反应、督导治疗和治疗依从性；③对患者的社会支持和社会机能；④结核病患者的健康行为，包括：行为的改善和结核病健康知识。
　　郝元涛教授及刘丽红等也提出了相似的编制策略¨引，并通过课题研究按照国际上科学、规范和标准化的方法编制了针对肺结核病人测定其生存质量的专用量表。这一阶段仍处于起步阶段，期待国内后来学者涌现更多、更完善的补充研究及评价。
　　一般来说，新研制的量表在引用时，都必须在预试验或正式研究中对量表的信度、效度、反应度及可行性进行评价：
　　1．信度，即可靠性(reliability)，即指量表在不同场合、不同时期测量同一被试者所得相同结果的程度。包括重测信度、分半信度、内部一致信度、复本信度、各条目与整个量表间的一致性、评定人之间的一致性。一般用克朗巴赫 系数来反映量表的信度；系数越大，越接近1，信度越好¨ 。
　　
　　2．效度，即有效性(validity)，指实际测量结果与理论值、真值或金标准符合的程度，即工具测定了它打算测定的内容的程度。它包括内容效度、结构效度、效标效度以及标准效度。相对于信度，效度更为重要。
　　
　　3．反应度(responsiveness)，即灵敏度或敏感性(sensitivity)，指内外环境变化时，若被测对象有所变化，则测量结果必须对此做出反应。通常是利用现有的知识确定若干不同条件下被测对象应当有所变化，然后考察相应的测量结果¨引。一份量表经评价后有一定的信度和效度，但没有检测出细微的、有临床意义的、随时间改变的能力，还不能算是一个有效的测定工具¨ 。反应度可以通过追踪试验、重复测量得到。
　　
　　4．可行性(feasibility)，即量表的适用性(practical一)或可接受性(acceptability)，可用患者完成量表时间、可接受率、受试者对量表的理解程度和满意程度等来评价。量表指标应尽量减少，语言应尽量通俗易懂，以保证病人有较高的依从性(compliance)。
　　郝元涛教授及刘丽红等编制的肺结核病人测定其生存质量的专用量表，在预试验阶段，并未对量表的反应度方面进行考核。应该在下一步现场试验中使用该测定量表，对量表的信度、效度以及反应度进行更全面的考核，使研究成果能和国际上的同类工作进行比较。
　　采用新制定的肺结核病人专用的生存质量测定量表不仅可以弥补目前临床疗效判断指标或传统结局指标的不足，从多维角度充分反映患者生理、心理功能、精神状态、社会关系、经济与环境条件，同时可比普适性量Chine$e Joul'nal of HealtlI Statistics．Aug 2OlO．V01．27．No．4表更加客观真实地反映患者疾病状态、治疗满意性等有关内容，为今后肺结核患者临床疗法疗效的评价，干预措施的比较，治疗方法的选择与决策，制定区域性结核病控制措施提供科学的参考依据。

　　
　　参考文献
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