支气管哮喘住院患者的药学监护及合理用药
1 执行正确的诊疗方案哮喘的长期规范化治疗应按照中华医学会呼吸病学分会制定的2008最新支气管哮喘防治指南推荐的治疗方案执行。根据患者的症状、体征、肺功能、实验室检查对患者病情的严重程度进行分期、分级和分度。再经过规范化治疗，80％ 左右的患者可控制哮喘。很多患者在病情缓解后，未规范化服药或自行停药，导致哮喘反复发作和加重。
2 正确了解非药物治疗和药物治疗的方法
2．1 非药物治疗：提倡健康生活方式在任何时候对任何患者都是一种合理的治疗措施。这些措施包括：戒烟、避免接触过敏源、预防感冒、呼吸锻炼、减轻精神压力、保持心理平衡等。
2．2 药物治疗：教育患者区分控制药物和缓解药物。① 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸人型糖皮质激素(ics)、全身用激素、白三烯调节剂、长效 一受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗I 抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；②缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入 ～受体激动剂、全身用激素、吸人性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服B2一受体激动剂等。在临床很多患者在哮喘急性发作时吸入沙美特罗替卡松吸入剂(舒立迭)，症状不能迅速缓解而就医，故认为舒立迭疗效不佳，从而放弃了舒立迭的长期吸人治疗。
2．2．1 ICS：如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。这几种ICS临床使用的抗炎活性大小依次为：丙酸氟替卡松>布地奈德>二丙酸倍氯米松>曲安奈德，其中倍氯米松的不良反应最明显，丙酸氟替卡松半衰期8～14h，脂溶性大，在气道浓度低，停留时间短，吸收入全身，在全身组织蓄积，不良反应相对较大。布地奈德半衰期2～3h，脂溶性较小，在气道上皮现成脂化物，停留时间长，全身不良反应较小，是唯一的妊娠B级吸人激素。药物剂量根据病情不同及对治疗反应决定，吸人激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部。
全身用激素，口服给药适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸人大剂量吸人激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001 000 mg／d)或甲泼尼龙(80 160 mg／d)。无激素依赖倾向者，可在短期(3 5 d)内停药，注意检测血糖、血压、骨密度等。
2．2．2 短效B2一受体激动剂(简称SABA)：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，其起效快速，但作用时间短，能迅速缓解哮喘症状，急性加重时可雾化吸入。长期、单一应用 一受体激动剂可造成细胞膜 一受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。
LABA，如沙美特罗、福莫特罗。推荐联合吸入激素和LA．BA治疗哮喘，是治疗中、重度持续哮喘的首选，不仅可明显增加疗效，而且可减少ICS的剂量。福莫特罗兼有亲水和中度亲脂性，既可用于迅速缓解哮喘，又可作为维持治疗药物；沙美特罗起效慢而作用时间长，只能作为维持治疗药物[1]。福莫特罗为浓度依赖型82受体激动剂，增加其剂量可增加疗效，而沙美特罗为非浓度依赖型 受体激动剂，增加其剂量不会增加疗效，反而会增加其不良反应。
2．2．3 白三烯词节剂：除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。如扎鲁司特、盂鲁司特等。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中至重度哮喘患者每天吸人激素的剂量，提高吸人激素治疗的临床疗效，本品服用方便。每天一次，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
2．2．4 茶碱：氨茶碱静脉使用用于治疗哮喘加重，注意剂量勿过大，必要时监测血药浓度，严重心律失常者禁用。对于心功能不好的患者宜选择多索茶碱，其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强1015倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用。无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统的不良反应。
缓释茶碱片：适用于夜间哮喘症状的控制。轻度可单独使用，但效果远不及ICS，联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与 一受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。需严密监测心血管系统的不良反应。与喹诺酮类药物、大环内酯类抗生素合用影响茶碱代谢而使其排泄减慢，为避免茶碱类药物蓄积引起的不良反应，减少茶碱类药物的用量。长期使用且剂量较大者，需监测血药浓度。
2．2．5 抗胆碱药：吸人抗胆碱药物如短效的异丙托溴胺，长效的噻托溴铵。噻托溴铵是一种新型、强力和长效的选择性Ml、M3胆碱能受体拮抗剂，能有效拮抗支气管收缩，且作用时间长、半衰期长，每日仅应用1次即可，能产生更为持久的支气管舒张作用。可改善夜间支气管收缩症状，因此能显著改善患者的夜间低氧血症和睡眠质量。其舒张支气管的作用比82一受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
3 根据哮喘的分级选择治疗药物
哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。2008哮喘指南将哮喘患者长期治疗方案分为5级 ]，如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。
排除过敏源的因素，哮喘的急性发作多与感染有关，在积极寻找病原体的同时给予经验治疗，可参照《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》[3]选择合适的抗生素。因抗感染治疗的效果直接影响到哮喘症状的控制，故应对患者进行抗菌药物的应用监护，以提高抗菌药物的临床疗效，从而更好地控制哮喘。
4 用药教育
4．1 提高用药依从性：告诉患者哮喘是气道的慢性炎症反应，虽不能治愈，但通过长期、规范的治疗，可以有效地控制。有些患者对吸入治疗的费用心理负担较重，对吸入用药的优点认识不足，对吸人用药治疗的作用有疑虑，畏惧药物的副作用，症状稍一好转即减少吸入药物的治疗次数。因此对患者耐心教育，讲解吸人制剂的作用，告知患者长期服用舒立迭(沙美特罗替卡松吸入剂)或信必可(布比耐德福莫特罗吸入剂)不仅仅是控制症状，长期服用可改善肺功能，减少哮喘的发作。其副作用可以通过正确的使用预防和减少，使患者对哮喘的基本概念、药物的使用方法有了正确的认识，并且了解自己的病情，减少顾虑，正确使用药物，从而提高了患者用药的依从性。
4．2 使患者了解哮喘治疗药物。讲解常用治疗哮喘药物的分类、作用特点、一般用法和不良反应及如何避免出物不良反应。教育患者应有能力观察不良反应，并及时处理。
4．2．1 正确使用吸入药物装置：教育患者正确使用干粉吸入器(DPI)4步吸入法。临床上主要使用舒立迭和信必可这两种吸入剂，教会患者这两种吸入剂的正确使用方法。吸入药物装置的正确使用与否，直接影响到哮喘患者给药剂量的准确性，从而影响药物的疗效。老年患者需反复示范和讲解吸人装置的正确操作方法，纠正患者的错误操作。吸入信必可时要注意握住吸入器使之直立，保持水平，另外不可对着吸嘴呼气。如果用量较大，每次需两吸，告知患者2次吸入的间隔应在I IIlin以上。教育患者吸入后及时漱口，减少口腔及咽部溃疡、声音嘶哑等不良反应。重症哮喘患者经常需要联合噻托溴铵吸入剂(思力华)(1吸，1次／日)，哮喘在凌晨加重的患者，建议临唾前吸入思力华，告诉患者可能引起口干、室性心动过速和房颤，长期可引起龋齿。出现上述症状时请患者及时联系医生；噻托溴铵吸入剂是一种选择性M_3受体阻滞剂，主要扩张大气道，起效慢，建议患者吸入思力华l5分钟后再吸入信必可或舒立迭，LABA主要扩张小气道，这样可以同时扩张大小气道，达到最大程度的吸入效果。
4．2．2 激素：严重急性哮喘发作时，一般静脉给予甲泼尼龙(80～ 160 mg／d)，量较大，告知患者甲强龙的不良反应及预防措施，护胃的必要性，注意大便颜色，如果出现大便颜色发黑或呕出咖啡样内容物，不要惊慌，及时通知医生。长期需口服激素治疗的哮喘患者，告知患者定期检查血糖、血压，必要时服用补钙药物预防骨质疏松和保护胃粘膜的药物。
4．2．3 茶碱：院外使用茶碱缓释片时应每月做血药浓度监测。茶碱类治疗窗窄，个体差异大，需按血药浓度调整药物的用量。茶碱与喹诺酮类药物、大环内酯类抗生素等合用可使其血药浓度升高，为避免茶碱类药物蓄积引起的不良反应，教育患者在服用期间不可自行增加药物，有新的疾病需要服药时要告知医生正在服用茶碱缓释片。
4．3 定期门诊：肺功能是诊断哮喘的金标准，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。3个月复查1次肺功能，根据肺功能的改善程度和病情分级决定升阶梯或降阶梯治疗。
4．4 处理哮喘急性发作。教会患者在哮喘急性加重时进行简易的紧急自我处理办，让患者随身备一支如沙丁胺醇气雾剂，如果急性发作时，可反复吸入速效支气管扩张剂(沙丁胺醇)，早期使用全身糖皮质激素和氧疗并且及时就诊。
通过药师在临床实践中对思者制定个体化的药学监护计划并实施全程药学监护，促进临床合理用药，提高药物治疗效果。通过进行一对一用药教育，增进医患交流，增加理解，提高患者的依从性和自我管理能力，使患者能更好的控制哮喘。
参考文献
[1]马真，王海澜．福莫特罗与沙美特罗及沙丁胺醇支气管扩张效应的比较[J]．淮海医药，2005，23(5)：178179．