小研地塞米松的镇痛作用
氟比洛芬酯是临床上广泛使用的非甾体类抗炎剂（NSAIDS），因它能抑制前列腺素的合成，目前较多用于超前镇痛。但是由于NSAIDS药物镇痛具有封顶作用，因此单独一次性应用氟比洛芬酯做术后镇痛，镇痛效果是有限的。地塞米松是糖皮质激素类药物，它也能抑制前列腺素（PGE 、PGI 等）炎性介质生成而起到镇痛作用。然而一些研究结果表明，地塞米松镇痛作用发生是缓慢的、延迟性的。因为由于氟比洛芬酯和地塞米松都可以抑制炎性因子的激活与释放而起到镇痛作用，氟比洛芬酯起效快、作用强，而地塞米松起效慢，作用时间长。但是两者联合用于超前镇痛，目前国内还没有报道。本研究旨在探讨两者联合应用对术后疼痛的影响。1 资料与方法
1.1 一般资料
择期妇科手术60例，其中子宫肌瘤35例，卵巢囊肿25例。所有患者ASA分级I~Ⅱ级。年龄28- 69岁，体重42~75 kg,无高血压、心脏病及神经内分泌系统疾病。无糖皮质激素及非甾体类抗炎剂禁忌证。
1.2 麻醉方法
所有患者术前安定10 mg,阿托品0.5 mg肌肉注射。患者入室建立外周静脉通路，均输入乳酸钠林格液，并常规监护无创血压、血氧饱和度、心电图。选择L'~ 腰麻一硬膜外联合阻滞方法，腰麻药均用0.5%布比卡因重比重液维持麻醉，如果手术需要，硬膜外均追加1.33% 利多卡因3~5 mL.用针刺法测试皮肤感觉消失平面，使其控制在 以下，并根据术中的生命体征控制补液量和（或）给与血管活性药物。常规给予咪达唑仑1 mg复合哌替啶、氟哌利多合剂1/4镇静镇痛。于手术结束前15 min按随机双盲法给予术后镇痛药物。
1.3 镇痛方法
所有患者按随机、双盲法分成3组：I组地塞米松l0 rng复合氟比洛芬酯100 mg静脉注入，Ⅱ组氟比洛芬酯100 mg静脉注入，Ⅲ组芬太尼50 g复合氟比洛芬酯100 mg静脉注入。
1.4 观察指标
采用双盲由专人观察并记录术后6、12、24、48、72 h的静止痛及运动痛（如：咳嗽、起床及下床活动）的视觉模糊评分（VAS评分）、Ramsay镇静评分、不良反应及术后追加镇痛药及止吐药情况。①VAS镇痛评分：0分为无痛，10分为剧痛；<3分为良好，3-4分为基本满意，≥5分差。②Ramsay镇静评分：烦躁不安1分；安静合作2分；对指令反应敏捷3分；嗜睡，呼叫可唤醒4分；嗜睡，对呼叫反应迟钝5分；深睡或麻醉状态6分。2~4分镇静满意，5-6分为镇静过度。③不良反应：观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制（呼吸次数<10/~/min或SpO,<93%）及镇痛药止吐药的追加情况。
1.5 统计学处理
采用SAS 9.1统计学软件处理。定量资料采用±s表示，组间的比较采用重复测量设计的方差分析，进一步多重比较采用SNK.q检验方法；定性资料采用 检验（不满足 检验条件的采用Fisher's确切概率法）。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的一般资料比较
3组患者年龄、性别、身高、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 静止痛与运动痛
术后各个时点，VAS评分I组都低于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05）；I组在术后24 h的VAS评分高于其他各个时点（P<0.05）；Ⅱ组和Ⅲ组术后48、72 h的VAS评分低于24 h（P<0.05）。
2.3 Ramsay镇静评分
3组之间各个时点Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 不良反应
Ⅱ组和Ⅲ组追加镇痛药的次数高于I组（P<0.05）。11I组恶心及皮肤瘙痒的发生率高于I组和Ⅱ组（P<0.05）。
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3 讨论
术后急性疼痛是由于中枢敏化和周围敏化而引起的一系列复杂的病理生理过程。目前阿片类药物仍然是术后镇痛的主要药物，但是由于恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用，也限制了它在临床中的应用，因此人们主张联合NSAIDS、局麻药、区域阻滞等多模式镇痛及超前镇痛的方法，以得到镇痛满意、副作用少的效果。超前镇痛指伤害性刺激作用开始前就给予镇痛药物，可能减少手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而减少术后的异常感受性，已达到缓鹪术后疼痛的目的。
手术期问由于组织细胞的破坏，导致一些具有重要生理作用的前列腺素和其他有效致痛物质激活物酶的激活与释放，从而产生发热、炎症与疼痛NSAIDS剂可以抑制环氧合酶（COX）的生成，从而抑制前列腺素（如PGE 、PGI:）的生成，达到镇痛作用。Cashman研究表明，NSAIDS剂除外周镇痛作用外，也可以通过中枢性抗伤害感受效应，抑制前列腺素的合成而起镇痛作用。目前研究较多的是将NSAIDS剂用于超前镇痛，机制可能是NSAIDS剂直接作用于脊髓，与抑制中枢敏感化和阻止AMPA和NMDA受体激活的某些机制有关。氟比洛芬酯是临床上广泛使用的NSAIDS药物，它是由脂微球和包裹的氟比洛芬组成。它不同于其他NSAIDS剂的药理特点是：①靶向性强，从而增强药效；② 药效持续时间长；③易于跨越细胞膜，缩短起效时间。有资料研究结果表明，氟比洛芬酯有良好的镇痛效果，静脉注射氟比洛芬酯后15 min出现镇痛作用，1~5 h为最佳镇痛效果 J.这与本实验的结果是一致的，本研究的Ⅱ组在术后的6 h开始出现疼痛，术后l2h最痛，很多患者不得不追加镇痛药物来控制疼痛。Mercadantel4 研究表明，NSAIDS剂用于大手术后早期的镇痛效果比阿片类差，似乎有“封顶效应”,因此单独一次性应用氟比洛芬酯做术后镇痛，镇痛效果是有限的。
地塞米松是糖皮质激素类药物，它也能抑制前列腺素（PGE 、PGI 等）炎性介质生成；此外，它还诱导血管紧张素转化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，从而产生抗炎作用 j,因此，地塞米松也具有镇痛作用。这种镇痛作用早已由Skjelbred等 在牙痛患者身上发现。然而一些研究结果表明，与其他镇痛药物不同的是，地塞米松镇痛作用发生是缓慢的、延迟性的。
因为它的镇痛作用是基因水平上的，它通过抑制转录因子NF.KB、AP一1等功能，减少一些促炎因子的合成_5 J.Hval等¨ 在乳癌术后的追踪调查中发现，地塞米松在术后的24~72 h才能发挥镇痛作用；Coloma等？在腹腔镜手术的术后镇痛中发现，地塞米松的镇痛作用在出院后比术后3 h更强。本实验的研究结果表明，I组在术后6 h的镇痛效果就好于Ⅱ组和Ⅲ组，因此，推测可能是地塞米松起到了一定的镇痛作用；I组组内术后24 h的VAS评分最高，但是临床意义不大，因为I组患者24 h时运动痛的VAS最高评分也只是在3~5分，镇痛效果基本满意；本研究观察到，I组追加镇痛药的例数少于Ⅱ组和Ⅲ组，20例患者中，在术后24 h之内有7例、4~72h中只有4例追加镇痛药，因此，推测是地塞米松起到了延迟性的镇痛作用。Falkenstein等 推测，虽然地塞米松的血浆半衰期只有6 h,但是它对机体的影响却要持续很长时间，这可能是地塞米松能提供长时间镇痛效果的原因。
综上所述，氟比洛芬酯和地塞米松都可以抑制炎性因子的激活与释放，起到镇痛作用。氟比洛芬酯起效快、作用强，而地塞米松起效慢，作用时间长。但是两药单独应用做术后镇痛，镇痛效果不充分，因此将两药联合用于术后镇痛，这样即减少了阿片类样的副作用，也可以为患者提供一个较好的术后镇痛效果 、本研究结果表明，I组术后72 h内的镇痛效果总体上好于Ⅱ组和Ⅲ组，且没有阿片类药物的副作用。为地塞米松具有止吐作用，所以恶心呕吐的发生率也较低。 此本实验的研究结果表明，地塞米松复合氟比洛芬酯用于超前镇痛，它能够协同氟比洛芬酯的术后镇痛作用，延长镇痛时间，副作用少，是一种良好的超前镇痛方法