腰硬联合阻滞后硬膜外自控镇痛在分娩镇痛中的应用

　　【摘要】 目的：探讨腰硬联合阻滞后硬膜外自控镇痛(CSEA+PCEA)对分娩方式的影响。方法：将60 例ASA Ⅰ～Ⅱ级单胎头位、无明显头盆不称、自愿接受分娩镇痛的足月初产妇随机分为两组：镇痛组(A组)和对照组(B组)。A组(n=30)待宫口开至2～3 cm时行L2～3间隙穿刺，向蛛网膜下隙注入0.2%舒芬太尼3～5 μg(1.75 mL)，硬膜外腔头向置管4 cm，10 min后连接硬膜外自控镇痛泵，PCEA输注0.1%罗哌卡因与舒芬太尼1.5 μg/mL，单次剂量4 mL，锁定时间15 min，背景剂量4 mL/h。B组(n=30)常规分娩处理，未实施分娩镇痛。观察镇痛效果、运动神经阻滞情况、产程进展及分娩方式、新生儿出生后Apgar评分情况及不良反应。结果：两组镇痛效果比较差异有统计学意义(P<0.01);两组活跃期和第二产程时间比较差异有统计学意义(P<0.05);两组缩宫素使用量及剖宫产率差异有统计学意义(P<0.05);两组新生儿出生后1，5 min的Apgar评分无统计学意义。结论：CSEA+PCEA镇痛效果明显，无运动阻滞，不良反应较少，对产程有一定抑制，但对分娩结局无明显影响。

　　【关键词】 腰硬联合阻滞;硬膜外自控镇痛;分娩镇痛;产程

　　Abstract Objective：To study the effects of combined spinalepidural analgesia (CSEA) and patientcontrol epidural analgesia on mode of delivery.Methods：Sixty ASA Ⅰ～Ⅱ full term primigravidain active labor who had a single fetus with vertex presentation and were expected to have a vaginal delivery were randomly divided into 2 groups：analgesia group (A) received CSEA+PCEA with ropivacaine and sufentanyl (n=30)，Control group (B) received no analgesia (n=30);In group A CSEA was performed at L2～3 at 2～3 cm cervical dilation.0.2% sufentanyl 3～5 μg were injected intrathecally.A catheter was then advanced 4 cm into epidural space cephalad for PCEA with a mixture of 0.1% ropivacaine with sufentanyl 1.5 μg/mL (background infusion 4 mL/h，demand bolus 4 mL with a 15 min lockout interval).In group B patients was normal delivery with no analgesia.The intensity of pain，the retardant situation of nervus，the progress of labor，the way of delivery and the score of Apgar after birth was observed and recorded.Results：Statistical difference was found between the two groups in the effect of analgesia(P<0.01).The duration of active phase in the first stage and the second stage in the study group were significantly longer than that of control group(P<0.05).The difference of Apgar score of newborn after 1，5 min has no statistically significant.Conclusion：CSEA+PCEA has positive effect on labor analgesia and result in no motor block and little adverse feedbacks.Although it has adverse effect on labor progress，delivery consequence can not be affected apparently.

　　Key words spinalepidural analgesia;Patientcontrol epidural analgesia;labor analgesia;birth process

　　随着围产医学的发展和人们生活水平的提高，产妇对分娩提出了更高的要求，分娩期间，在保证母婴安全的同时，更要求无痛。因此，减轻或消除分娩疼痛是产科临床亟待解决的重要课题[1]。经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法[2]。近年来，我国的各级医院采用各种方法开展了产时镇痛，其中蛛网膜下隙阻滞(腰麻)-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛(CSEA+PCEA)为采用较多的方法之一。其镇痛起效快，而且持续时间可延长，由产妇自己控制，具有灵活、及时、有效、药量个体化以及能在解决疼痛的同时有一定心理治疗作用的效果[3，4]。本文旨在探讨CSEA+PCEA对产程、分娩方式的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60 例足月妊娠待产孕妇，年龄22～35 岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，均为初产妇，单胎头位，无高血压、心脏病、仰卧位低血压综合征以及椎管麻醉禁忌证，自愿接受分娩镇痛。随机分为两组：镇痛组(A组)30 例采用蛛网膜下隙阻滞(腰麻)-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛(CSEA+PCEA)。对照组(B组)30 例常规分娩处理，未实施分娩镇痛。

　　1.2 方法

　　开放静脉通路，吸氧，常规监测生命体征。A组当宫口开大2～3 cm时将床头侧抬高30°，孕妇取左侧卧位，择L2～3间隙行硬膜外穿刺，在硬膜外穿刺成功基础上再进行蛛网膜下隙穿刺。腰穿见清澈脑脊液后，蛛网膜下隙注入0.2%舒芬太尼3～5 μg(1.75 mL)，退出腰穿针，硬膜外腔头向置管4 cm，注药10 min后连接硬膜外自控镇痛泵，PCEA输注0.1%罗哌卡因与舒芬太尼1.5 μg/mL，单次剂量4 mL，锁定时间15 min，背景剂量4 mL/h。至宫口近全开时停止泵入。对照组常规分娩。

　　1.3 监测及评价指标

　　镇痛中，用母婴监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)，用电子胎心监护仪连续监测胎心率。观察不同产程的镇痛效果、产程进展、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血等情况。根据WHO疼痛IV级评定标准评定镇痛效果：Ⅰ级为完全无痛;Ⅱ级为轻度疼痛，但不需要镇痛剂，睡眠不受干扰;Ⅲ级为疼痛能忍受，活动时加重;Ⅳ级为重度疼痛，需要镇痛剂。采用改良Bromage评分进行下肢运动阻滞程度评估(0分：能抬起下肢，无运动神经阻滞;1分：不能抬腿，但可以活动膝关节和足;2分：不能抬腿，不可以活动膝关节，但可以活动足;3分：下肢运动完全阻滞);记录第一产程和第二产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分。新生儿窒息诊断标准采用Apgar评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8分以上为正常。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示。组间比较采用定量资料两样本均数t检验。计数资料行χ2检验。

　　2 结 果

　　两组产妇年龄、身高、体重及孕周等一般情况比较差异无统计学意义。各组产妇镇痛前后呼吸(R)、BP、HR、SpO2及产后出血量均正常，也无恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生。与B组相比，A组镇痛效果确切，差异有显著性(P<0.01)(见表1)。表1 两组镇痛效果比较 A组下肢运动阻滞情况采用改良Bromage评分为0分，即无运动阻滞。

　　产程时间：A组潜伏期与B组潜伏期第三产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);A组活跃期及第二产程时间与对照组比较差异有显著性(P<0.01)(见表2)。表2 两组产妇产程时间比较两组剖宫产率比较差异有显著性(P<0.05)，产钳助产率及阴道顺产率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。表3 两组产妇分娩方式比较 两组使用缩宫素的例数比较差异有显著性(P<0.05)。两组产后出血、新生儿窒息情况比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。表4 两组产妇缩宫素使用例数、产后出血、新生儿窒息的比较

　　3 讨 论

　　CSEA+PCEA不良反应的发生概率非常低，但对产程的抑制、增加手术产率在不同的研究中存在有争议[5～10]。目前大多数研究认为椎管内阻滞镇痛可能增加缩宫素的应用，延长第二产程，使产钳助产率增高，但不会延长第一产程，也没有增加剖宫产率，这在AnimSomuah等的一项包括多个实验组的Meter分析中得到证实。本研究统计资料中接受分娩镇痛的产妇活跃期及第二产程时间有所延长，这可能是由于部分产妇产程进展很快来不及做分娩镇痛，而产程进展缓慢的产妇更加倾向于要求分娩镇痛。研究显示中国分娩镇痛的产妇出现缩宫素用量增加，可能与分娩镇痛对子宫平滑肌收缩有一定的抑制作用有关。进行椎管内阻滞镇痛后有时可观察到胎心率的变化，虽然使用的技术有差别，但大多数研究报道的结果都很相似，即胎心率的变化是暂时性现象，一般在开始实施椎管内阻滞镇痛分娩后30 min内出现，主要原因可能是引入椎管内阻滞镇痛后暂时改变了促进宫缩的因素与抑制宫缩的因素之间的平衡[11]，这种变化对产妇和胎儿都没有危害[12]，但应及时发现和处理[13]。

　　本研究结果显示：CSEA+PCEA分娩镇痛效果确切，下肢运动阻滞情况采用改良Bromage评分为0分，即无运动阻滞，不良反应少，剖宫产率增加。当产程进展不佳及怀疑胎儿窘迫时多采用立即剖宫产术终止妊娠。在实施分娩镇痛后常规采用持续胎儿电子监护，其对胎儿窘迫的预测有假阳性判断，也增加了产科干预，使剖宫产率增加。本研究中两组产妇产后出血、新生儿窒息情况比较差异无统计学意义，新生儿窒息的发生率并不增高，对新生儿近期预后无明显影响。

　　综上所述，CSEA+PCEA能迅速达到镇痛作用，在产程早期镇痛效果确切，无运动阻滞，对产程进展存在一定的影响，增加了剖宫产率，对母儿近期预后无明显影响，是一种有效的分娩镇痛方式，可在临床上推广使用。

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