不同节段交感神经干切断术治疗手汗症术后疼痛疗效比较

　　【摘要】 目的：比较针形胸腔镜下T2～4和T3～4不同节段交感神经干切断术治疗手汗症术后疼痛的疗效。方法：总结分析2007年12月—2009年6月期间完成的166 例手足多汗症患者术后当天疼痛情况、止痛药应用情况及术后1个月疼痛情况。依据切断交感神经节段的不同分为两组。A组：行双侧T2～4交感神经干切断术，共66 例;B组：行双侧T3～4交感神经干切断术，共100 例。结果：两组手术均顺利完成，A组和B组手术当天疼痛的发生率分别为48.5%(32/66)、17.0%(17/100)，A组中重度疼痛的发生率及使用止痛药物(曲马多)的剂量明显高于B组。A组和B组术后1个月疼痛的发生率分别为16.7%(11/66)、3.0%(3/100)，A组明显高于B组(P=0.002)，两组术后疼痛程度差异无统计学意义(P=0.51)。结论：T3～4交感神经干切断术治疗手汗症术后疼痛发生率较低，疼痛程度较轻，使用止痛药物剂量较少。

　　【关键词】 疼痛;手汗症;交感神经切断术;胸腔镜

　　Abstract Objective：To compare postoperative pain of the needle thoracoscopic T2～4 and T3～4 in different segments of sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis.Methods：From December 2007 to June 2009，we have completed 166 cases of palmar hyperhidrosis.We concluded the postoperative pain during the postoperative days and one month after operation，at the same time，we recorded the dose of analgesic drugs.Based on segments of different cut off the sympathetic ganglion was divided into two groups，A Group：bilateral T2～4 sympathectomy，66 cases.B group：bilateral T3～4 sympathectomy，100 cases.Results：The operation was successful finished in the two groups，in the postoperative day，the incidence of pain in A group and B group were 48.5%(32/66)，17.0%(17/100)，moderate to severe pain in A group and the use of anodyne(tramadol) were significantly higher than B group.One month after operation，the incidence of pain in A group and B group were 16.2%(11/66)，3.0%(3/100)，the A group was significantly higher than the B group(P=0.002)，the degree of postoperative pain in two groups were no significant difference(P=0.51).Conclusion：T3～4 sympathectomy for treatment of palmar hyperhidrosis had lower incidence of postoperative pain and lesser degree of pain，using fewer doses of analgesic drugs.

　　Key words pain;palmar hyperhidrosis;sympathectomy;thoracoscopy

　　目前胸腔镜下T2～4或T3～4胸交感神经干切断术治疗手汗症的安全有效性在临床已得到验证[1～6]。2007年12月—2009年6月，对手汗症患者的治疗采取两种方式：胸腔镜下T2～4交感神经干切断术和T3～4交感神经干切断术，术后手汗缓解方面均取得满意疗效。对两种不同的手术方式治疗手汗症术后疼痛情况进行分析评估，协助临床选择较好的手术方式，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年12月—2009年6月确诊的原发性手汗症患者166 例，术前完成常规检查，教导患者根据视觉模拟评分法(VAS法)判断疼痛程度。手术均顺利完成，术后当天和术后1个月进行随访。纳入研究的166 例患者均有详细的联系方法和完整的病历记录及术后随访登记表。行双侧T2～4交感神经干切断术的66 例为A组，其中男30 例，女36 例，年龄14～45 岁，平均(22±9) 岁;行双侧T3～4交感神经干切断术的100 例为B组，其中男46 例，女54 例，年龄16～41 岁，平均(24±6) 岁，两组患者在年龄、性别方面差异无显著性。

　　1.2 手术方法

　　双腔气管插管全身麻醉，常规监测血压、心率、血氧饱和度，术前以体温探头粘贴于患者掌心，用于对比手术前后的手掌温度变化，以温度升高0.5 ℃为判断交感神经干切断完全的标准。患者取上半身斜坡半坐仰卧位，每侧手术两个小切口，其中胸腔镜切口选择在腋中线第5肋间，操作口选择腋前线第3肋间。术中看清交感神经链并确认第2肋骨后，注意保护星状神经节，A组将T2～4交感神经干切断，B组将T3～4交感神经干切断，手术结束，充分膨肺后迅速退镜，不常规留置胸腔引流管。一侧手术结束后同法实施对侧手术。

　　1.3 术后处理及随访

　　术毕清醒，恢复自主呼吸后拔除气管插管，送回病房。术后当天根据术前教导患者的VAS法判断为中度以上疼痛者统一使用止痛药物曲马多肌肉注射，每次100 mg，可重复使用。随访术后当天即开始，之后每月通过电话随访记录患者疼痛情况及严重程度。VAS法采用线性图法，用10 cm×3 cm的直线标尺，左边“0”代表无痛，右边“10”表示最剧烈的疼痛。其中1～4为轻度疼痛，5～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧烈疼痛。

　　1.4 统计学方法

　　所有数据均采用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以±s表示，计数资料检验采用χ2分析(或Fisher精确概率法)，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　手术均在全麻胸腔镜下顺利完成，无中转开胸，无手术严重并发症和手术死亡。手术当天A组和B组疼痛的发生率分别为48.5%(32/66)，17.0%(17/100)，A组明显高于B组(P<0.001);A组中重度疼痛的发生率为3.0%(2/66)，B组为0%(0/100)(P<0.001)，A组使用止痛药物(曲马多)的平均剂量为(48.5±7.4) mg，B组为(16.5±6.2) mg，A组明显高于B组(P=0.0017)。术后1个月A组和B组疼痛的发生率分别为16.7%(11/66)、3.0%(3/100)，A组明显高于B组(P=0.002)，A组中重度疼痛的发生率为0%，B组为0%，两组术后疼痛程度比较差异无显著性(P=0.51)(见表1～4)。表1 术后当天疼痛发生及曲马多使用比较表2 术后当天疼痛严重程度比较表3 术后1个月疼痛发生的比较 表4 术后1个月疼痛严重程度比较

　　3 讨 论

　　疼痛研究国际协会(IASP)对疼痛的定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉情绪之体验。而术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的心理反应，可见于所有的术后患者[7，8]。在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征[3]。Schipper等[9]提出生活质量的定义包括以下4个要素：患者每天活动和工作的能力;患者的心理状态;患者维持人际关系的能力;患者感觉身体舒服与不舒服的程度。由此可见，术后疼痛成为影响患者术后生活质量的重要因素之一。

　　原发性多汗症是一种具有遗传倾向的自主神经功能紊乱疾病，病情严重时不仅影响患者的生活、工作、学习，甚至致使有些患者产生心理障碍而不愿参加正常的社交活动等，严重影响患者的生活质量[10]。自1992年开始电视胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症获得成功以来，胸腔镜下交感神经干切断术由于疗效显著、住院时间短、手术伤口小、恢复快等优点，已经取代了传统的开胸手术[1]。然而电视胸腔镜手术(VATS)术后疼痛仍然存在，Maguire等[2]报道VATS术后疼痛发生率高达41%。严重的术后疼痛常常导致患者睡眠不足、情绪低落，容易产生心理障碍妨碍组织康复，影响患者术后生活质量。

　　目前众多研究证明胸腔镜下T2～4或T3～4胸交感神经干切断术治疗手汗症的疗效一样，都是安全有效的[4～6]，但哪种手术方式术后疼痛的发生更少，更能提高患者生活质量，更具有临床优势?本文就此问题对手术患者进行了随访。

　　国外文献报道胸腔镜术后疼痛高达41%，术后2周13%患者仍有局部疼痛，术后6个月仍有5%的患者有瘢痕疼痛[2]，所以胸腔镜下微创手术术后疼痛的问题仍值得关注。本研究得到的结论是：A组和B组手术当天疼痛的发生率分别为48.5%、17.0%;A组和B组术后1个月疼痛的发生率分别为16.7%、3.0%。在术后当天A组的疼痛发生率高、疼痛更严重，至术后1个月随访其疼痛发生率仍较高。考虑其主要原因与T2～4切断烧灼范围较广，手术创面较大有关。术后疼痛严重影响患者术后的生活质量，影响患者对手术疗效的判断。而且通过术后当天比较两组止痛药物的使用情况看到A组的使用剂量高于B组，增加了患者的住院费用。

　　手汗症手术的主要目的是减少患者手部多汗的症状，提高患者的生活质量。通过对T3～4和T2～4交感神经干切断术治疗手汗症的比较，可以看出T3～4交感神经干切断术治疗手汗症术后疼痛发生率较低，疼痛程度较轻，使用止痛药物剂量较少，并能改善患者术后的生活质量，减少住院费用，因此更具有临床优势。

　　【参考文献】

　　[1]周冰，严志昆.胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症110例[J].中华心胸血管外科临床杂志，2003，10(92)：134.〖1〗

　　[2]Maguire M F，RavenScroft A，Beggs D，et al.A questonnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery[J].Eur J of Cardiothorac Surg，2006，29(5)：800805.〖1〗

　　[3]郭丽芳.疼痛分级：第五生命体征的评估[J].国外医学，1997，16(5)：216.〖1〗

　　[4]林敏，涂远荣，李旭，等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症200例近远期随访报告[J].中国微创外科杂志，2005，5(12)：995996.〖1〗

　　[5]刘彦国，谭家驹，叶国麟，等.不同位置胸交感链切断治疗手汗症与术后代偿性出汗的关系[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(5)：315317.〖1〗

　　[6]Yim A P，Liu H P，Lee T W，et al.Needlescopic videoassisted thoracic surgery for palmar hyperhidrosis[J].Eur J Cardiothorac Surg，2000，17(6)：697701.〖1〗

　　[7]谈宜斌.外科术后疼痛及止痛研究进展[J].医学理论与实践，2008，21(4)：413416.〖1〗

　　[8]张晓.术后疼痛的研究现状[J].贵阳中医学院学报，2008，30(5)：1112.〖1〗

　　[9]Schipper H，Clinch J，McMurray A，et al.Measuring the quality of life of cancer patients：the Functional Living IndexCancer：development and validation[J].J Clin Oncol，1984，2(5)：472483.〖1〗