伽玛刀单、双靶点治疗原发性三叉神经痛疗效比较

　　【摘要】 目的：观察伽玛刀单靶点与双靶点治疗原发性三叉神经痛(ITN)的疗效。方法：INT患者220例，均使用OURXGD伽玛刀，4mm准直器行患侧三叉神经立体定向放射外科治疗，单靶点治疗82例，双靶点治疗138例。单靶点置于三叉神经感觉根桥脑进入区，双靶点置于三叉神经感觉根桥脑与半月神经节之间。两组均为中心剂量70～90 Gy，以50%等剂量线包绕;脑干表面以20%等剂量线包绕，剂量<14Gy。结果：随访9个月～11年，平均67个月。单靶点组有效68例(82.9%)，无效14例(17.1%)，复发11例(13.4%)，并发症5例(6.1%);双靶点组有效130例(94.1%)，无效8例(5.8%)，复发6例(4.3%)，并发症14例(10.1%)。两组治疗有效率、复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：伽玛刀治疗三叉神经痛安全有效。双靶点治疗疗效优于单靶点，复发率低。

　　【关键词】 原发性三叉神经痛 伽玛刀治疗 单靶点 双靶点

　　Comparative Analysis on Double or Single Target Points of Gamma Knife Radiosurgery for Trigeminal NeuralgiaLI Min,WNG Zhen,ZHOU Jia,et al.Gamma Knife Center,Zhejiang Provincial People’s Hospital,(Hangzhou 310014),China

　　Abstract Objective:To Compare the therapeutic effects of double with single target point of gamma knife radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia(ITN).Methods:A total of 220 patients with ITN in our center were operated on via a OURXGD Gamma knife unit with a collimator of 4 mm,among whom 82 were treated using single target point in the trigeminal root entry zone(REZ) and other 138 with double points,one located in the REZ,the other near the trigeminal ganglion.In both groups,the central dose varied from 70 to 90 Gy,and the isodose was 50%;20% isodose line was tangential to the brainstem surface with a dose limited to 14 Gy.Results:Followup ranged from 9 to 132 months (median,67 months).The pain relief patients of single and doubleisocenter group were 68 (82.9%) and 130 (94.1%),respectively,meanwhile,11 patients (13.4%) experienced pain recurrence 9 months after being completely free from pain in the single target point group as compared to 6 patients(4.3%) in the double target point group.The pain relief rate and pain recurrence rate in 2 groups had a statistical difference (P<0.05).The complication rate of the double target point group was 14 (10.1%) and 5(6.1%) in the single target point group,with no statistical difference (P>0.05).Conclusion:Gamma knife radiosurgery is a safe and effective method for trigeminal neuralgia.Double target point strategy may have better pain relief and less pain recurrence than single one.

　　Key words trigeminal neuralgia gamma knife single target double target

　　原发性三叉神经痛外科治疗复发率偏高，且有一定的并发症[1～3]。1997年6月～2008年12月我院伽马刀治疗中心采用旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛(ITN)220例，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　220例经头颅MRI检查，均显示明确异常血管压迫(或紧贴)三叉神经根。疼痛出现于第1支7例(3.2%)，第2支21例(9.5%)，第3支112例(50.9%)，第2支加第3支60例(27.3%)，第1～3支20例(9.1%)。220例中长期服卡马西平止痛效果欠佳和(或)反复多次封闭治疗复发177例，不适合服用卡马西平43例。220例按治疗疗法不同分为两组，单靶点治疗组82例，男42例，女40例，平均年龄(49.7±13.2)岁，平均病程5.3年。双靶点治疗组138例，男68例，女70例，平均年龄(46.3±12.5)岁，平均病程6.0年。

　　2 治疗方法

　　局麻下以脑桥为中心点在头部安装LeksellG型定位仪。用1.0T或3.0TMR扫描T1加权，2mm层厚行轴位、冠状位薄层扫描，清晰显示患侧三叉神经感觉根区域。采用OURTPS系统进行剂量规划，使用4mm准直器。单靶点组82例于患侧三叉神经感觉根进入桥脑区设置1个靶点;双靶点组138例沿三叉神经感觉根走向，于桥脑与半月神经节之间设置2个靶点。中心剂量70～90Gy，50%等剂量曲线限定靶区，调整r角使20%等剂量曲线限定在桥脑外缘，使脑干受照剂量<14Gy。

　　统计学方法：应用SPSS10.0统计软件，采用χ2检验。

　　3 治疗结果

　　3.1 疗效标准 评价疼痛缓解的标准[4]包括TN发作频率和程度的减轻。疼痛缓解100%为优;疼痛缓解>80% (无需药物)为良;疼痛缓解50%～80% (需要少量用药)为有效;疼痛缓解<50%为无效，前三项计有效率。复发时间定为距实施治疗9个月以上。

　　3.2 结 果 治疗后220例均获得随访，随访时间9个月～11年，平均67个月。单靶点组：疼痛缓解时间3～120天，平均52天。82例中优46例，良15例，有效7例，无效14例，优良率74.4%，总有效率82.9%;复发11例，平均复发时间4.2年，复发率13.4%。双靶点组：疼痛缓解时间1～93天，平均45天。138例中优111例，良17例，有效2例，无效8例，优良率92.7%，总有效率94.1%;复发6例，平均复发时间5.6年，复发率4.3%。双靶点组总有效率、复发率均优于单靶点组，P<0.05。

　　3.3 并发症 两组患者治疗后无近期放射反应，除三叉神经外无其它颅神经受损症状和体征。单靶点组出现面部痛、触觉减退5例(6.1%);双靶点组出现面部痛、触觉减退14例(10.1%)。两组共有13例疼痛复发患者再次接受伽玛刀治疗(双靶点)，短期内疼痛均有缓解。

　　4 讨 论

　　原发性三叉神经痛表现为在三叉神经分布区出现反复发作的阵发性剧痛。1971年Leksell首次报告用伽玛刀治疗三叉神经痛。立体定向放射手术的治疗机制为通过放射手术，使三叉神经感觉根变性而阻滞痛觉传入，达到治疗目的[5]。

　　Regis[6]等选用三叉神经半月节照射，有效率65.5%，5%面部感觉减退。Lindquist[7]、Young [8]等选择三叉神经感觉根进入桥脑区作为照射靶点，有效率提高至86%～89%。日本的Matsuda S[9]等比较了靶点设在三叉神经感觉根进入桥脑区近端与远端(近半月节)，结果近端组的疗效明显高于远端组(P=0.003)，而并发症则远端高于近端(P=0.009)。因此，三叉神经感觉根桥脑进入区是伽玛刀治疗有效的靶点，而当三叉神经根紧贴桥脑，需降低中心剂量时，给予三叉神经半月节一定剂量的照射，能提高治疗整体效果，本组研究结果也印证了这一点。

　　大多数文献报道认为，原发性三叉神经痛最大的治疗剂量为70～90Gy。剂量过小缓解神经疼痛的效果不佳，剂量过大则可能会损害神经功能。本组患者均选用70～90Gy剂量，脑干边缘的受照剂量低于20Gy。照射后大量神经轴突的变性和分解可能是达到止痛的合理解释，而所保留的神经轴突则是导致复发的重要原因。由此可见，既往治疗中单靶点的设置往往存在兼顾照射剂量和疗效的两难选择。而双靶点的设置，既使伽玛射线更好地与三叉神经根适形，又增加了三叉神经的受照容积，使得神经变性更加彻底、完全，弥补单靶点可能引起的三叉神经受照不足。但双靶点治疗带来的不足之处是扩大治疗范围的同时亦能增加并发症发生率。本研究中，双靶点组出现面部痛、触觉减退的病例虽较单靶点组高，但并未远高于文献报道的10%。且双靶点治疗并不增加其他不良反应，亦无死亡危险。本组结果显示，伽玛刀双靶点治疗三叉神经痛疼痛完全缓解率高，停药率不逊于三叉神经根微血管减压术和感觉根切断术。适合于原发性三叉神经痛，疼痛剧烈、药物疗效差或有严重副作用的患者及手术治疗失败和复发及身体状况无条件接受手术的三叉神经痛患者。

　　【参考文献】

　　[1] Toda K.Operative treatment of trigeminal neuralgia:review of current techniques[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008,106(6):788805.

　　[2] Broggi G,Ferroli P,Franzini A.Treatment strategy for trigeminal neuralgia:a thirty years experience[J].Neurol Sci，2008,29(1):S7982.

　　[3] Kabatas S,Karasu A,Civelek E,et al.Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia:longterm followup and review of the literature[J].Neurosurg Rev,2009,32(1):8793.

　　[4] Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery for primary trigeminal neuralgia using the Leksell Gamma unit[J].Stereotact Funct Neurosurg,2001,76(1):2935.

　　[5] Urgosik D,Liscak R,Nootny J,et al.Treatment of essential trigeminal neuralgia with gamma knife surgery[J].J Neurosurg,2005,102:2933.

　　[6] Régis J,Manera L,Dufour H,et al.Effect of Gamma Knife on Trigeminal Neuralgia[J].Stereotact Funct Neurosurg,1995,64(1):18292.

　　[7] Lindquist C.Gamma Knife Radiosurgery[J].Semin Radiat Oncol,1995,5(3):197202.

　　[8] Young RF,Vermulen S,Posewitz A.Gamma Knife radiosurgery for treatment of trigeminal neuralgia[J].Stereotact Funct Neurosurg,1998,70(1):192199.

　　[9] Matsuda S,Serizawa T,Nagano O.Comparison of the results of two targeting methods in Gamma Knife surgery for trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg,2008,109:185189.