肺表面活性物质联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征

　　【摘要】 目的：观察生物制剂肺表面活性物质(PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的疗效。方法：NRDS患儿56例分为两组，治疗组35例，应用curosurf(商品名：固尔苏)进行治疗，观察治疗前后患儿血气、肺氧合指标和呼吸机参数的变化，对照组21例未用curosurf。比较两组呼吸机使用时间、用氧时间及总平均住院时间。结果：治疗组用药后6、24小时氧合及肺功能指标较用药前明显改善(P<0.01)，呼吸机参数明显下降(P<0.01);用药后24小时X线胸片积分明显改善。治疗组呼吸机使用时间、用氧时间、平均住院时间均较对照组短(P<0.05或P<0.01)。结论：curosurf能快速、安全、有效地改善严重NRDS患儿肺功能，降低呼吸机参数。

　　【关键词】 肺表面活性物质 呼吸窘迫综合征 新生儿

　　Effect of the Surfactant Replacement Therapy with Mechanical Ventilation on Neonatal Respiratory Distress Syndrome ZHANG Peihua,TENG Yiqun,CHEN Junguo,et al.the Second Affiliated Hospital,College of Medicine ,Jiaxing University,Jiaxing(314000),ChinaAbstract Objective:To investigate the clinical efficacy of pulmonary surfactant(PS) in the replacement therapy for neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods:Fifty-six NRDS infants were randomized into curosurf group (35 cases) and non-curosurf group (21 cases).Changes of blood gas analysis and oxygenization and ventilator parameters before and after the treatment were analyzed.The duration of mechanical ventilation,days of oxygen requirement,and hospitalized period were compared between the 2 groups.Results:The oxygenization and lung function were improved and the ventilator parameters were lower at 6 and 24 h after curosurf administration as compared to those before the treatment(P<0.01).Thoracic X-ray scores were improved at 24 h after treatment.The duration of mechanical ventilation,days of oxygen requirement,and hospitalization period were significantly shorter in the curosurf group as compared to those in the non-curosurf group(P<0.05 or P<0.01).Conclusion:Curosurf could rapidly,effectively,and safely improve the lung function and decrease the ventilator parameters in severe NRDS infants.

　　Key words pulmonary surfactant respiratory distress syndrome infants/newborns efficacy

　　新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是新生儿最常见的疾病之一，胎龄越小，发病率越高;同时，严重NRDS还是导致新生儿死亡的重要因素之一。但自从临床应用肺表面活性物质(PS)治疗以来，NRDS的死亡率及并发症的发生率有了根本的改变[1]。我们对需要机械通气的NRDS患儿56例中35例使用PS，与未使用PS的21例进行比较，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005年10月～2009年10月，本院新生儿病房共收治机械通气治疗的NRDS患儿56例，其中用肺表面活性物质curosourf(商品名：固尔苏)治疗35例为治疗组，21例因经济原因未使用肺表面活性物质治疗为对照组。治疗组男22例，女13例，出生体重750～2500g，平均1789±450g,胎龄27～38周，平均31.73±1.94周,日龄1～48小时,平均9.65±3.72小时;对照组男14例，女7例，出生体重900～2600g，平均1858±470g,胎龄28～38周，平均32.26±2.01周,日龄2～40小时,平均8.23±3.41小时。根据病史及辅助检查，排除膈疝、先天性心脏病、湿肺、胎粪吸入综合征等可引起呼吸窘迫的其他疾病。

　　1.2 诊断标准 按金汉珍等《实用新生儿学》第3版诊断标准[2]。根据X线片分级标准，采用单盲法进行半定量积分，每级积1分，即NRDSⅠ级1分，Ⅱ级2分，Ⅲ级3分，Ⅳ级4分。

　　2 方 法

　　2.1 使用前准备 患儿纠酸、维持血压、体温正常，保持患儿一般情况稳定;气管插管后吸净气道分泌物;将固尔苏复温至37℃左右，轻轻颠倒转动小瓶，不要摇晃以避免产生泡沫，直至悬液呈现均匀状态。

　　2.2 使用方法 首次使用固尔苏为出生后1.5～36小时。精确抽取固尔苏，首剂200mg/kg,第2剂、第3剂100mg/kg，每次间隔12小时。将固尔苏悬液通过与注射器相连的细硅胶管插入气管导管，细硅胶管稍长于气管导管，插至气管分叉处，从最初使用的左侧、右侧、仰卧三个体位现改为仰卧30～60s内一次性注入，导液管末端不伸出气管插管外，滴注后皮囊加压人工通气1～2min，使固尔苏均匀分布，然后连接呼吸机。

　　2.3 重复使用标准 ①第1次用药后肺氧合功能无改善，a/A PO2仍<0.22;②用药后病情好转,但数小时后又反复,a/A PO2<0.22;③用药后X线胸片提示肺充气程度无改善或虽有改善,但数小时后又反复,仍在Ⅱ级以上。

　　2.4 使用后注意 除紧急情况外，用药后6小时内避免气道吸引;根据临床状态和血气分析结果及时进行呼吸机调节，避免气压伤或氧中毒。

　　2.5 观察指标 ①呼吸机使用时间、用氧时间、总住院时间。②呼吸功能、血气分析及呼吸机参数：用PS前和用后6小时、24小时PaO2、动脉肺泡氧分压比值(a/A PO2= FiO2(713-PaO2/0.8)、PaO2/FiO2、PaCO2 、pH值、胸片积分及呼吸机条件FiO2、PIP、PEEP、MAP的变化。③记录两组主要并发症，包括PDA、气胸、肺出血、呼吸机相关性肺炎等。

　　2.6 统计学方法 SPSS 10.0软件包，进行χ2检验，方差分析，t检验。

　　3 结 果

　　3.1 治疗组PS使用前、后呼吸功能改善情况 使用PS后6、24小时，PaO2、a/A PO2、PaO2/FiO2明显升高，PaCO2 下降，pH值升高，24小时胸片积分有改善，与使用前比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。表1 治疗组PS治疗前后呼吸功能、胸片积分比较

　　与用药前比较，*P<0.05,**P<0.013.2 治疗组PS使用前、后呼吸机条件改善情况 使用PS后6、24小时，FiO2、PIP、PEEP指标下调，MAP下降，与使用PS前比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。表2 治疗组PS使用前、后呼吸机条件比较

　　与用药前比较，*P<0.05,**P<0.013.3 临床观察指标 治疗组呼吸机使用时间、用氧时间、总住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。表3 两组临床指标比较

　　与对照组比较,*P<0.05,**P<0.013.4 副作用观察 治疗组治疗过程中未发生呼吸暂停、发绀、心动过缓、氧饱和度下降等呼吸道梗阻现象，未发现过敏反应。

　　3.5 NRDS并发症 治疗组合并颅内出血2例，败血症2例，呼吸机相关性肺炎10例，肺出血2例，PDA 3例。对照组合并颅内出血2例，呼吸机相关性肺炎14例，气漏1例，坏死性小肠结肠炎1例，肺出血1例，PDA 1例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3.6 转 归 治疗组治愈29例，自动出院2例，死亡4例。对照组治愈10例，自动出院5例，死亡6例。两组治愈率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　4 讨 论

　　近年来，早产儿出生率有明显升高趋势，而NRDS作为早产儿呼吸衰竭最常见的疾病，死亡率亦居早产儿之首，因此，对于NRDS的研究一直备受关注。单纯机械通气治疗有一定疗效，但仍不满意。自1959年Avery 和Mead首次报道以来，目前公认PS缺乏是NRDS发病的主要原因之一，PS替代治疗在我国已被接受和应用。

　　目前，PS有天然、合成、混合三种，大量研究结果证实，天然PS疗效佳。固尔苏是从猪肺匀浆中提取的天然PS制剂，含有极性的脂类(41%～48%卵磷脂，51%～58%其它磷脂)和1%必要的疏水蛋白SPB和SPC，含磷脂浓度高，容积小，快速注入气管内无明显气道梗阻症状，也不会导致肺水肿[3]。关于气管内滴入PS的方法，目前报道不一[4,5]。本组从开始的三个部位改为一个部位注射，减少注射及搬动患儿的操作次数，无气道梗阻及肺水肿发生。

　　本研究结果显示，应用固尔苏后，PaO2、a/A PO2、PaO2/FiO2持续升高， PaCO2持续下降，提示肺的氧合功能得到改善，呼吸机条件PIP、PEEP、MAP、FiO2显著下降，说明PS治疗有利于改善肺顺应性和氧合功能。治疗组机械通气时间、用氧时间、总住院时间均较对照组缩短。但治疗组仍有4例死亡和2例自动出院，分析可能的原因：①用药太晚。死亡的3例患儿中，使用固尔苏时间分别为出生22、34、36小时，由基层医院转入我院时，病情已非常严重，机体已有严重的低氧血症和酸中毒的发生，影响了肺泡Ⅱ型上皮细胞的功能。有报道早期(<2小时)给予PS治疗有利于及早增大肺潮气量,提高肺功能残气量和肺顺应性,阻止低氧血症和酸中毒的发生,促进内源性PS的合成和分泌,并促进肺上皮细胞的再生[6]。因此，提倡及时转运和尽早用药。②早产儿各系统发育不成熟，易并发多脏器功能不全或衰竭，有1例因出现多脏器功能衰竭、肺出血而死亡。③经济原因。有1例患儿用PS第一次治疗后病情改善，但因病情反复，药物价格昂贵而放弃继续治疗。④院内感染。尽管采取了积极的综合预防和治疗措施，治疗组仍有1例合并呼吸机相关性肺炎，上机第7天仍不能撤机而放弃治疗;⑤其他合并症。有1例母患糖尿病，患儿心脏彩超诊断新生儿心肌病而于24小时后放弃治疗;⑥可能存在先天性PS合成障碍等。

　　应用PS后常见的并发症有气胸、肺出血、颅内出血、PDA开放、感染等。引起气胸的主要原因是用PS后在短时间内萎缩的肺泡得以扩张，且PS较易进入病变较轻的肺泡，因没有及时降低呼吸机参数，使肺泡突然过度膨胀而产生气胸。本治疗组无一例发生气胸，与密切观察病情变化、及时调整呼吸机参数有关。注入PS后，肺血管阻力迅速降低，肺血管血流增加导致肺组织充血性水肿，可能增加PDA和肺出血的发生;同时肺血流增加，全身血流重新分配，造成血压波动，可能增加颅内出血的发生。但也有研究表明，单剂量PS对心脏功能和大脑、肾血流无影响。在本研究中，治疗组和对照组之间气胸、肺出血、颅内出血、PDA开放等并发症的发生率差异无统计学意义。

　　【参考文献】

　　1] Sinn JK,Ward MC,HendersonSmart DJ.Developmental outcome of preterm infants after surfactant therapy:systematic review of randomized controlled trials[J].J Paediatr Child Health,2002,38(6):597600.

　　[2] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004.421428.

　　[3] Bevilacqua G,Pamigiani S,Robertson B.Prophylaxis of respiratory distress syndrome by treatment with modified porcine surfactant at birth:a multicentre prospective randomized trial[J].J Perinat Med,1996,24(11):609712.

　　[4] 沈玉才,董维本.肺表面活性物质预防早产儿肺透明膜病的疗效观察[J].中国妇幼保健,2006,21(3):356357.

　　[5] Zola EM,Gunkel JH,Chan PK,et al.Comparison of three dosing procedures for administration of bovine surfactant to neonates with respiratory distress syndrome[J].J Pediatr,1993,122(11):453456.

　　[6] Moller JC,Schaible T,Roll C,et al.Treatment with bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children:A randomized multi center study[J].Intens Care Med,2003,29(3),437.