肠梗阻496例临床分析

　　深圳市第二人民医院胃肠外科 广东 深圳(518029)

　　【摘要】 目的 探讨肠梗阻病因及治疗。方法 回顾性分析本院2003年1月~~2009年12月收治的肠梗阻496例资料。 结果 本组496例中，机械性肠梗阻423例，其中粘连性肠梗阻246例(占58.2%)，130例行手术治疗;肿瘤性肠梗阻72例(占17%)，63例行手术治疗;腹外疝梗阻105例(占21.2%)，105例均行手术治疗。 结论 近年来，肠梗阻以粘连性肠梗阻最常见、肿瘤性肠梗阻有明显增加，应予以重视;粘连性肠梗阻首选非手术治疗，肿瘤性肠梗阻可选择积极手术治疗。

　　【关键词】 肠梗阻 病因 诊断及治疗

　　Clinical report of 496 cases of intestinal obstruction

　　Wu Shaohao, Zheng Kai, Xu Min, Cheng Shubang, et al. Stomach intestine department, Shenzhen Second People’s Hospital, Shenzhen 518029, China

　　【Abstract】 Objective To investigate cause and method of intestinal obstruction. Methods A retrospective study was made on the treatment of 496 patients with intestinal obstruction in our hospital during January 2003 to December 2009. Results In 496 cases, 423 cases of mechanical ileus, of which 246 cases of adhesive ileus (58.2%), surgical treatment of 130 cases. 72 cases of tumor intestinal obstruction (17%), surgical treatment of 63 cases; 105 cases of abdominal external hernia obstruction (21.2%), surgical treatment of 105 cases. Conclusion Intestinal obstruction is the most common in adhesive ileus, the tumor intestinal obstruction increases obviously for the past few years; it should be make reconstruction on this. Surgical treatment of non-preferred for adhesive ileus, tumor intestinal obstruction chooses surgical treatment actively.

　　【Key words】 Intestinal obstruction , Causes of intestinal obstruction; Diagnostic and treatment

　　肠梗阻是外科临床常见的疾病,是腹部外科常见的急腹症之一,病因复杂,病情多变,发展快,其诊断治疗一直非常棘手，如果得不到及时有效的治疗甚至可危及生命。随着时代的发展,医疗生活水平的提高,肠梗阻的原因也有改变。本文就我院月496例的临床资料分析如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料: 选取2003年1月---2009年12月我院收治的肠梗阻患者496例，,男性331例,女性165例;年龄9个月—91岁,中位年龄46岁,其中1岁者13例,51～88 岁者95例。梗阻原因：粘连性肠梗阻246例，炎性肠梗阻46例，肿瘤性72例，腹外疝嵌顿105例，小肠粪石6例，肠扭转9例，血运性肠梗阻7例，其他5例。

　　1. 2 诊断方法: 有腹部手术病史，临床表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便，腹部膨隆，胃肠型蠕动波，高调肠呜音或肠呜音减弱、消失，腹部立位片、CT、钡剂灌肠、结肠镜等辅助检查。

　　1.3 治疗 非手术治疗症状缓解213例,包括禁食、胃肠减压、抗炎、补液、纠正水电解质酸碱

　　失衡、盐水灌肠、空气灌肠复位、中药复方大承气汤经胃管灌注等，其病因多为粘连性、炎性、粪便堵塞、麻痹性梗阻;130例行手术治疗, 94例行粘连或束带松解,合并肠绞窄肠坏死段切除术36例;72例肿瘤性肠梗阻中，23例肿瘤位于右半结肠, 29例位于左半结肠, 16例位于直肠, 4例位于回盲部。其中63例手术治疗, 46例一期切除吻合, 7例Hartmann术, 10例单纯造口;105例腹外疝嵌顿均手术行嵌顿松解、肠管、网膜还纳, 14例部分坏死肠管切除。6例小肠粪石嵌顿行手术粪石取出术, 9例肠扭转至坏死肠管切除,7例血运性肠梗阻行坏死肠管切除。本组病例死亡7例,6例死于术后肿瘤晚期并发心肺功能衰竭,1例死于肠绞窄穿孔中毒性休克、严重腹腔感染、账血症。

　　2 讨 论

　　肠梗阻病因复杂多样，近年来该病的病因构成有明显变化。1960年有人在全国统计了肠梗阻7335例,腹外疝,粘连和套叠占病因前3位,肿瘤排第7位，仅占28%。70年代有人报道套叠、粘连、腹外疝是肠梗阻的主要病因,肿瘤有所增加, 排第5位，占413%, [1]。近年来粘连性、肿瘤性肠梗阻与20世纪50～70年代资料相比有明显增加,而腹外疝致肠梗阻明显下降。分析其原因可能与近年来腹部外科手术的大幅度增加, 腹外疝患者得到及时的早期手术治疗，人口老龄化,结直肠癌发病率增高等因素有关。本院收治的496例肠梗阻,粘连性、腹外疝、肿瘤性排病因前3位,与文献报道基本一致[2,3]。本组病例统计数字顺次，可能与深圳是一个年轻移民城市，人口平均年龄年轻的特殊性有关(老年患者多是跟随儿女到深圳定居或短时间生活、来深圳就医的患者)。本组246例粘连性肠梗阻患者,行保守治疗后症状缓解,204例，行手术治疗130例。我们体会，除绞窄性肠梗阻需急诊手术治疗外,一般先行保守治疗。同时必须密切观察病情变化, 准确把握手术时机，对腹部体征的细微变化,要结合血常规、腹部平片、腹腔穿刺等来进行诊断。

　　一般来讲，如果出现了以下的情况，应就应该考虑肠绞窄的可能性：①起病急，持续性伴阵发性加剧的腹痛，疼痛程度重;②呕吐或排出血性物;③病情发展快，有休克症状，如发热、脉细弱等;④有腹膜刺激症状，或叩诊有移动性浊音性者;⑤局部有明显压痛的不对称肿块或固定压痛;⑥X线片见有孤立、巨大的肠襻;⑦穿刺液为红褐色血性液体;⑧血磷升高。出现上述情况，必须尽快手术。另外，在保守治疗中患者仍频繁剧烈腹痛,解痉药治疗无效，或者肠梗阻反复发作也应及时手术[4]。对于手术后1～2周发生的肠梗阻，约90%为术后早期炎性肠梗阻。其原因多是因为腹腔内炎症广泛粘连所致,无绞窄情况,只是机械性因素和肠动力障碍因素,在排除内疝、扭转肠后宜先行非手术治疗[5]。

　　在临床实践中，要注意肿瘤性肠梗阻与粘连性肠梗阻的鉴别。一般来讲，肿瘤性肠梗阻患者平均年龄大,有明显腹胀, 无频繁呕吐,常伴腹部包块、便血。临床上对出现不明原因的低位肠梗阻或结肠梗阻的老年患者,要高度怀疑结肠癌所致,不应过分强调典型症状，治疗上应采取积极的态度。因为老年人机体反应差，有些病人虽有腹膜炎存在，但其腹膜炎的体征却不明显。[6﹐7]。在行常规肛门指诊,电子肠镜检查明确梗阻部位、病因后,如无明显手术禁忌证就应该及早的进行手术治疗。本组72例肿瘤性肠梗阻,63例行手术治疗, 46例一期肠切除, 7例Hartmann术, 10例单纯造口。

　　右半结肠梗阻目前较公认的术式是一期肠切除吻合，对于左半结肠癌致肠梗阻术式主要包括一期切除吻合和分期手术，其选择历来是学术界争论的焦点。以往学者认为梗阻性左半结肠癌切除后其近端肠管扩张，肠壁水肿且血循环较差，充满粪便、含大量细菌的近端结肠肠管与远端结肠行一期吻合后，存在发生吻合口瘘、病死率高的危险，因而主张分期手术。但病人需要承受多次手术的巨大痛苦，而且多次麻醉和手术可引起病人过度应激、免疫功能受抑，促进癌肿转移，有些病人因癌肿扩散，在等待二期手术的过程中丧失了手术切除的最佳时机。况且行二期手术切除者的5年生存率远远低于一期切除吻合者。临床实践证实，行左半结肠癌一期切除吻合术安全、可行，术式选择应根据梗阻部位、程度以及病的人全身情况而定。如梗阻近端肠管不十分明显扩张,血供良好, 近远端肠管口径相近，病人全身情况良好,无严重并发病，可耐受手术者。可经术中肠道彻底清洁后行一期肠切除吻合,遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原则。对于肠管扩张十分明显, 肿瘤位置较低，术中肠道灌洗不满意, 可行一期肠切除Hartmann 造口术。对于全身情况差,不能耐受肿瘤切除，可作单纯造口或捷径术。据统计左半结肠癌一期切除吻合术后，吻合口漏发生率为5%～22%，一旦发生，病死率达50%[8]。

　　小儿肠梗阻常常容易误诊，应引起重视。小儿不能叙述病史，病情发展快，腹部体征不典型，应特别警惕，反复观察，仔细检查，切不可盲目延长观察期而错过手术的最佳时机，甚至导致患儿死亡。

　　肠梗阻病情变化快，临床工作中要密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化。不可几个小时才去观察病人一次，否则，当出现明显的腹膜炎体征，造成无法挽回的肠绞窄时就为时已晚，失去了最佳手术时机。所以，.对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不超过12～24h，在保守有效治疗24h 后症状比

　　不减轻或反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，也应抓紧时间进行手术治疗，即使没有肠绞窄。这是因为：①，过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，常会导致肠绞窄不良后果，这种情况下只有去除了梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的希望;②即使是有经验的外科医生，术前诊断绞窄性肠梗阻往往并不容易，术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中有31%手术证实为绞窄性肠梗阻。对于机械性肠梗阻的病人，应根据病人年龄、机体的反应性以及可能存在的梗阻原因仔细检查、严密观察、综合分析，不能按一个标准定手术适应证及手术时机;③对于有腹部手术史的病人，术后出现肠梗阻，绝不能武断地认为仅仅是单纯性粘连而忽视合并肠扭转或内疝的可能。应强调积极手术治疗的观点，短期治疗未缓解的，或者有绞窄征象的，即应急诊手术治疗。

　　由本组资料可见,在现阶段,粘连和腹外疝是引起肠梗阻的主要病因,肿瘤的发生率显著增高,已成为老年人肠梗阻及无腹部手术史的患者肠梗阻的首要病因，应引起高度重视。非手术治疗对粘连性肠梗阻具有较好疗效。手术患者应加强术前准备及术中、术后监测和处理, 以减少并发症发生, 并进一步降低病死率。

　　参考文献:

　　[1] 钱礼,主编.腹部外科学[M].第2 版,上海:上海科技出版社,1984:446- 448.

　　[2] 严强，全主见，孙维华,等.急性肠梗阻病因及手术时机探讨.当代医学杂志,2009,15(18):103- 104.

　　[3]唐`雅提图，张连阳。肠梗阻599例临床分析。中国实用外科杂志，2002，22(5);493

　　[4]王元和，阮灿平。肠梗阻手术时机的选择。中国实用外科杂志，2000，22(5)：458

　　[5]黎介寿。认识术后早期炎症性梗阻的特性。中国实用外科杂志，1998，18(7)：378

　　[6] 汪建平.大肠癌并急性梗阻的处理[J].中国实行外科杂志，2000，20(8)：459.

　　[7]李卫，林秀峰。老年人急性梗阻性大肠癌67例外科治疗分析，四川医学杂志，2009，1(30)：92-93

　　[8] 郭洪宇，张铁民，宋宣.左半结肠癌并发急性梗阻Ⅰ期切除吻合的临床应用.黑龙江医学杂志，2010，6(34)：407～409.