ACEI与β受体阻滞剂联用治疗慢性心力衰竭86例远期疗效观察

　　摘要 目的 分析ACEI与β受体阻滞剂用于慢性心力衰竭(CHF)治疗的远期疗效。方法 对我院住院治疗的86例慢性心力衰竭患者的临床资料和治疗结果进行分析， 洋地黄类、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以及β受体阻滞剂均能不同程度改善患者的心功能。ACEI及β-受体阻滞剂具有远期疗效。结果：用药后1、3、6个月对后，观察患者心衰症状体征改善情况，对照组与治疗组心功能均较治疗前明显改善(P<0.05)。随着治疗时间的延长，对照组心功能指标无进一步改善，治疗后3个月、6个月与治疗后1月相比无差异(P<0.01)。治疗组于治疗后3个月、6个月心功能明显改善。结论 长期应用β受体阻滞剂和ACEI可明显改善CHF患者心功能，显著降低死亡率。

　　【关键词】 慢性心力衰竭 洋地黄 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 β受体阻滞剂

　　慢性性心力衰竭(CHF)是临床上极为常见的一种综合征，是由各种原因的心脏病发展到终末阶段所致。其发病率及死亡率均很高，寻求理想的CHF治疗方法一直是心血管医生研究的课题。我院内科自2003年1月 2008年12月共收治CHF 86例，在应用洋地黄类、利尿剂常规药物基础上，加用ACEI和β-受体抑制剂。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 按NYHA心功能分级，确认为CHF者86例，男性60例、女性26例，年龄45 -79(平均66)岁。病程0.5-18(平均7.5)年。其中冠心病36例、高血压性心脏病18例、扩张型心肌病15例、风湿性心脏瓣膜病9例(其中2例为瓣膜置换术后)、慢性克山病4例、其它4例。86例中合并糖尿病者6例、肺部感染者26例、心房颤动者9例。心功能Ⅱ级者21例、Ⅲ级者54例、Ⅳ级者11例。左心衰竭56例、右心衰竭10例、全心衰竭22例。随机分为治疗组46和对照组40例。两组在心衰程度、年龄、基础心脏病方面无显著差异，具有可比性。

　　1.2 给药方法 所有患者常规口服洋地黄类和利尿剂等药物，部分心衰急性加重者静脉注射西地兰、呋塞米，症状减轻后改为口服地高辛、氢氯噻嗪螺内酯等，一般治疗包括限盐，减少体力活，吸氧，针对引起心力衰竭的基础心脏病的病因治疗，如扩张冠脉，抗心绞痛，纠正心律失常，控制血压、血糖、调脂、控制呼吸道感染等。治疗组在患者没有禁忌症的情况下口服ACEI(卡托普利、苯拉普利)和β受体阻滞剂(主要是美托洛尔)，从住院期间开始服药，自小剂量开始，逐渐增加剂量至患者最大可耐受剂量，6个月为一疗程。

　　1.3 观察方法 治疗前常规及用药1月、3月、6月后分别经超声心动图测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左房内径(LADD)等心脏功能指标。

　　1.4 统计学处理 计量资料用 +S，两组间行t检验。

　　2 结果

　　于用药后1、3、6个月对患者进行随访，观察患者心衰症状体征改善情况，行心脏彩超检查，心功能测定，对照组与治疗组心功能均较治疗前明显改善(P<0.05)。随着治疗时间的延长，对照组心功能指标无进一步改善，治疗后3个月、6个月与治疗后1月相比无差异(P<0.01)。治疗组于治疗后3个月、6个月心功能明显改善。见表1。

LVEF(%)               LVEDD(mm)                   LADD(mm)                 治疗组         对照组     治疗组         对照组        治疗组         对照组

治疗前       0.29+ 0.14      0.30+ 0.13    51.6+ 7.2     50.9+ 8.1       36.8+ 6.8     36.8+ 7.1 治疗后1月   0.32+ 0.13      0.35+ 0.13    50.7+ 7.3     50.4+ 7.1       36.6+ 7.2     36.4+ 8.4 治疗后3月   0.48+ 0.16      0.42+ 0.15    49.4+ 6.8     50.3+ 6.8       35.3+ 7.3     36.2+ 7.2 治疗后6月   0.56+ 0.14      0.44+ 0.12    48.1+ 6.8     50.3+ 6.9       33.8+ 6.6     35.8+ 7.6

P 值                  ＞0.05                      ＜0.01                     ＜0.01

　　3 讨论

　　慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因【1】。以往心力衰竭的治疗主要针对血流动力学障碍，应用正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂，以增强心肌收缩力，减轻心脏的容量负荷和压力负荷，以缓解心衰的症状。近年来，通过对导致心力衰竭发生、发展机制的研究，大量的循证医学研究结果表明，心力衰竭的发生发展与心肌代偿失调，交感神经功能亢进，RAAS激活，各种体液因子的改变有关，上述机制的共同作用，使心肌重构，导致心脏收缩和舒张功能障碍，最终泵衰竭，造成患者死亡。大规模的临床试验结果显示，正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂虽然能增强心肌收缩力，减慢心率，消除钠水潴留，减少血容量，使心脏的容量负荷和压力负荷减轻，肺淤血和体循环淤血的症状减轻或消除，达到缓解症状的目的，但不能延缓心肌损害的进一步加重，不能降低心力衰竭病人的死亡率。 而一些能延缓和逆转心脏重构的药物如ACEI、β受体阻滞剂和血管紧张素II受体拮抗剂的应用，开创了药物治疗降低心力衰竭死亡率的新纪元。

　　目前已公认，ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物【2】。无禁忌症者均需应用，早期应用可使心力衰竭患者死亡率明显下降。文献认为，ACEI和β受体阻滞剂合用是一很好的联合，但两者可能需要数周或数月方显效【3】。本结果表明，两者联用疗效明显优于对照组，心功能测定均明显改善。治疗组LVEF在治疗6个月后较对照组提高24%以上(P>0.05)，而治疗组LVEDD和LADD在治疗6个月后均较对照组缩小4%(P<0.01)。在治疗的头6个月内，两组曲线是一致的，在6个月后，其曲线开始出现分离，其3年后以至更长的时间，曲线差异更明显，随访3年，治疗组死亡率较对照组降低13%，表明长期用药，患者远期受益。ACEI主要通过抑制肾素-血管紧张素系统 ( RAS ) 和抑制缓激肽的降解，逆转心力衰竭的不良血流动力学效应，改善心室与血管的重构【4】。ACEI适用于所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)者和慢性心力衰竭(轻、中、重度)及舒张性心力衰竭(LVEF正常)者的长期治疗【5】。但对ACEI有致命性不良反应者(如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，双侧肾动脉狭窄)绝对禁用。

　　β受体阻滞剂也能显著降低心力衰竭患者的病死率, 在治疗心衰中的作用不可取代【6】。 治疗慢性心力衰竭(CHF)患者有3个目标：(1)延长寿命，降低死亡率;(2)减少住院次数和时间;(3)改善生活质量。这三个方面，均在β受体阻滞剂的应用中得到很好的体现，目前β受体阻滞剂为慢性稳定性心力衰竭治疗的重要手段。心力衰竭时循环中的儿茶酚胺增加，从本质讲是一种代偿性应激反应，但循环中的儿茶酚胺长期明显增加，可加速心肌功能进行性损伤，β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心脏的有害作用【7】。β受体阻滞剂具有负性肌力、负性频率和负性传导的“三负”作用，通过抑制过度激活的交感神经系统，减慢心率，抑制传导，节约心肌的能量，消除心律失常，降低恶性心律失常导致猝死的风险。β受体阻滞剂具有强大的负性肌力作用，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗(≥3个月)则改善心功能，使LVEF增加【8】。对于AMI、心力衰竭、肥厚性心肌病等猝死发生率高的患者，β受体阻滞剂是首选的预防心源性猝死的药物。

　　与ACEI相比，β受体阻滞剂通过减低外周阻力，减低左室流出道阻力，还可使β-受体密度上调，增加心肌对内源性茶酚胺的敏感性，增加心肌收缩力，对舒张功能障碍的心衰有效。ACEI和β受体阻滞剂都必须从极小量开始，谨慎而缓慢地增加剂量，以避免过快撤除肾上腺能的支持而使心衰恶化。β受体阻滞剂的禁忌症为支气管痉挛性疾病，心动过缓，二度及二度以上房室传导阻滞。在慢性心衰中使用β受体阻滞剂的关键是把握住最佳的给药时间、起始给药剂量以及加量的时间和剂量。即对已有心衰症状的患者首先积极控制水钠潴留，待体重稳定能平卧后尽快应用最小剂量;在病人能耐受原剂量的情况下，及时审慎逐步增加剂量，直至靶剂量或最大耐受剂量，使ACEI和β受体阻滞剂在心衰治疗中发挥更大更好的作用，心衰患者从中受到最大利益。

　　4 参考文献

　　【1】陆再英，钟南山主编，内科学(第7版)，北京，人民卫生出版社，170。

　　【2】高润霖，胡大一主编，心血管病学，武汉，华中科技大学出版社，2007,105。

　　【3】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，慢性收缩性心力衰竭治疗建议， 中华心血管病杂志，2002，1：7-23。

　　【4】陆再英，钟南山主编，内科学(第7版)，北京，人民卫生出版社， 175-176。

　　【5】施仲伟.血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭中的应用仍需加强，中华心血管病杂志，2006，9：771 ，773。

　　【6】胡大一，马长生.心脏病学实践2007规范化治疗，北京，人民卫生出版社，2007,55-360。

　　【7】陈国伟、郑宗锷主编，现代心脏内科学，长沙，湖南科学技术出版社，1998,623。

　　陈灏珠、林果为主编，实用内科学，第13版，北京，人民卫生出版社，1378。