从处方点评谈不合理用药

　　[摘要]目的：为了提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。方法：开展处方点评，及时反馈到相关医师。结果：使医院处方质量明显提高，不合理用药现象逐渐减少。结论：通过处方点评，可有效提高处方质量，促进合理用药。

　　[关键词]：处方点评，不合理用药分析

　　药品犹如“双刃剑”，合理使用可以治疗疾病，不合理使用可以导致疾病引起严重不良反应，轻则延误病情或出现毒性反应，重则导致生命危险。用药是否合理取决于医师的专业知识水平和临床经验，决定着病人治疗的成功与失败。卫生部为了提高处方质量，促进合理用药，先后印发了《医师处方管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院处方点评管理规范(试行)》，我院开展处方点评两年多来，共点评处方三千余张，现将存在的不合理用药现象归类分析如下，希望能对医药工作者提供一定的帮助和指导。

　　1、药品用法(用药次数、用药时间间隔、服药时间和疗程)不合理

　　1.1 青霉素类每天一次静脉点滴，左氧氟沙星注射液每天两次静脉点滴不合理

　　时间依赖性抗生素(青霉素类、先锋类<头孢曲松除外>和克林霉素)宜每天日剂量分三到四次静脉给药，而浓度依赖性抗菌药物(喹诺酮类、氨基糖苷类)宜日剂量一次给药。

　　1.2 服药时间不正确导致疗效不佳或毒副作用增加

　　如吗叮啉、降糖药二甲双胍等宜在饭前服用，奥美拉唑肠溶片宜在饭前半小时服用，他汀类降脂药、盐酸氟桂嗪及抗过敏药宜在睡前服用。医师在开处方时都应明确注明。

　　1.3 把硫酸吗啡缓释片和单硝酸异山梨酯缓释片掰开分剂量服用

　　“控、缓释制剂”具有特殊的结构和药代动力学作用，如果掰开服用会导致药品失去控、缓释作用，从而使疗效不佳或毒副作用增加。

　　1.4 用药时间间隔错误，而导致血药浓度不恒定，疗效不佳或毒副作用增加

　　如，通常药品说明书中所说的一日三次或一日两次中的“日”是指二十四小时服药三次或两次，也就是应该每隔八小时或者十二小时给药一次，这样才能保持血药浓度平稳，既保证临床疗效又可减少不良反应的发生。

　　2、静脉用药浓度过大或滴速过快增加刺激性，易导致静脉炎的发生

　　*①2.1 磷霉素钠静脉点滴时应将每4克溶于至少250ml溶液中，而且要缓慢静滴，但医生常把8克磷霉素钠溶于250ml 溶液中静滴浓度过大，增加了静脉炎的风险。

　　2.2 克林霉素磷酸酯静脉用药时应将0.3克溶于至少100ml 溶液中缓慢静滴，但医生处方中常有把1.2克克林霉素磷酸酯溶于100ml 或250ml 溶液中使用的现象，从而导致静脉炎的发生。

　　3、药品超剂量使用导致毒副作用和不良反应增加

　　3.1 门冬氨酸钾镁注射液一次用量应为10ml~20ml 加入5%或10%的葡萄糖溶液500ml 中，一天一次静脉点滴，临床医师却用250ml 的溶媒加入30ml或40ml 门冬氨酸钾镁使用。

　　3.2 丹参冻干粉日常用量为400mg ，而大多医师每天都用到800mg静脉点滴，增加了毒副作用发生的风险。

　　3.3 75岁老人使用头孢呋辛钠每次4g每天两次，且与丁胺卡那霉素合用增加了肾毒性的风险。头孢呋辛钠成人常用量为0.75~1.5g每8小时给药一次，*② 65岁以上(老年患者)给药剂量应减少至成人量的三分之二到三分之一且每日总剂量不能超过3g。

　　4、不合理配伍使用(配伍禁忌)

　　4.1 阿司匹林与依拉普利合用(药理拮抗)

　　阿司匹林是通过抑制前列腺素合成而发挥解热镇痛作用，而依拉普利是通过增加前列腺素水平减少缓激肽生成而扩血管发挥降压作用，两者合用属药理性拮抗。

　　4.2 妈咪爱与抗菌药物联用(药理拮抗)

　　妈咪爱为活菌制剂，服用后通过调整肠道正常菌群而发挥药理作用，如果与抗菌药物联用会使前者失去应有的作用。

　　4.3 奥美拉唑与果胶铋(或丽珠得乐)同用

　　由于铋剂需在酸性环境下在胃黏膜形成保护膜起作用，而奥美拉唑是质子泵抑制剂，服用后能显著改变胃液的pH值，不利于铋剂发挥药理作用。若须同用应先服铋剂，隔数小时后再服奥美拉唑。

　　4.4 维生素C注射液与肌苷注射液同瓶静脉点滴(化学拮抗)

　　维生素C是酸性药物而肌苷是偏碱性药物，二者合用可发生酸碱反应而变性。

　　4.5 维生素C片和维生素K3同服(化学拮抗)

　　维生素C具烯醇结构有还原性，而维生素K3具醌式结构有氧化性，二者合用因发生氧化还原反应而导致二者药理作用降低。

　　4.6 左氧氟沙星与氨茶碱同时服用(代谢性拮抗)

　　左氧氟沙星抑制氨茶碱代谢易导致氨茶碱代谢性蓄积中毒，若必须联用时，需减少氨茶碱用量。

　　4.7 奥美拉唑注射液与维生素C或氨甲环酸注射液配伍(物理化学配伍禁忌)

　　奥美拉唑钠为弱碱性药物，与酸性药物维生素C、氨甲环酸或5%、10%的葡萄糖溶液配伍后极不稳定，易分解变色而产生淡红色沉淀，疗效也显著降低，不宜配伍。

　　4.8 维生素C片与维生素B2片同服(化学性配伍禁忌)

　　维生素C具有还原性，在碱性条件下易被氧化失去药理作用，而维生素B2是两性药物，二者合用易发生氧化还原反应，降低疗效。

　　4.9 氨茶碱与大环内酯类抗菌药物(红霉素、阿奇霉素)合用(代谢性拮抗)

　　*③由于大环内酯类抗菌药物能够抑制氨茶碱的代谢，使氨茶碱的血液浓度升高，易出现中毒反应。

　　5、静脉点滴时溶媒选择不佳，导致药理作用降低

　　5.1 青霉素类用5%或10%的葡萄糖注射液

　　除苯唑西林等异恶唑类有耐酸性，在葡萄糖溶液中稳定可用葡萄糖溶液做溶媒外，其他青霉素类都在近中性(Ph6~7)溶液中稳定，若酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜选用注射用水或生理盐水做溶媒。

　　5.2 大环内酯类(红霉素)用5%或10%的葡萄糖溶液做溶媒，或直接用生理盐水做溶媒。

　　乳糖酸红霉素在葡萄糖溶液(偏酸性)中，效价明显下降，而在生理盐水中因盐析作用而产生沉淀，故应该先用注射用水完全溶解后再加入到生理盐水中，且药物浓度不宜高于0.5%。

　　5.3 氨基糖苷类(如：阿米卡星)用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒

　　*④阿米卡星在近中性溶液中稳定，静脉滴注时不宜选用酸性或碱性溶液稀释，宜用生理盐水做溶媒。

　　5.4 奥美拉唑用250ml生理盐水或5%的葡萄糖溶液稀释后静脉点滴

　　由于奥美拉唑的稳定性与pH值关系很大，只能用10ml专用溶媒(加有NaOH的pH值调节剂)溶解稀释后静脉推注，或最多将稀释溶液的量控制在100ml内，宜快速静滴，在15~30分钟内滴完，若用500ml及250ml稀释会发生变色(原因不明，可能与奥美拉唑对光敏感有关。)，疗效也大大降低。

　　6、抗菌药物使用不合理

　　6.1 无指症用药(用药不适宜)

　　6.1.1 痛风性关节炎用头孢曲松钠

　　痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱而导致的尿酸结晶沉积于关节面引起的局部粒细胞浸润性炎症反应，属非化脓性、非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指症，不需要使用头孢曲松钠。

　　6.1.2 单纯病毒性咽颊炎或腮腺炎儿童使用头孢曲松

　　*⑤单纯性病毒感染不需要使用抗菌药物治疗，只需抗病毒治疗。

　　6.2 围手术期抗菌药物使用率过高，用药档次偏高，用药时间过长，用药时机不当。

　　查我院手术病人，几乎都在使用抗菌药物，而且一用就是3~5天甚者长达10天之多，严重违背了手术预防用药基本原则。

　　如：腹股沟疝修补术患者使用头孢哌酮-舒巴坦钠，一次2g一天2次，而且是术前一天开始使用，直到患者出院前一天。

　　“腹股沟疝修补术”属一类切口(即清洁手术)，一般不需用抗菌药物，若考虑安全期间，也仅需在术前0.5~2小时内静脉给1g头孢唑啉钠便可。

　　7、重复用药

　　7.1 剖宫产术后既用克林霉素又用甲硝唑

　　克林霉素和甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。

　　7.2 感冒发热患者既用VC银翘片又用扑热息痛

　　VC银翘片中本身含有扑热息痛，再用扑热息痛会导致重复用药，加大了扑热息痛的用药剂量，从而增加毒副作用的风险。

　　8、禁忌用药

　　8.1 十二岁以下儿童使用阿司匹林，可诱发瑞氏综合症，严重者可导致死亡(十二岁以下儿童禁用阿司匹林)。

　　8.2 十八岁以下未成年人使用氟哌酸从而影响生长发育

　　因喹诺酮类抗菌药物可影响骨和软骨的生长发育，十八岁以下儿童禁用。

　　8.3 三岁以下儿童使用含“对乙酰氨基酚”制剂

　　世界卫生组织建议三岁以下儿童禁用对乙酰氨基酚，可用消炎痛取代。

　　8.4 孕妇使用多潘立酮片

　　因多潘立酮可引起孕期出现泌乳，同时对胎儿垂体分泌及生长发育构成不利影响，故孕妇慎用多潘立酮。

　　8.5 产妇剖宫产前使用杜冷丁止痛

　　杜冷丁可引起胎儿窒息，产妇禁用，若疼痛难忍万不得已时可用安乃近或强痛定止痛。

　　结语：通过处方点评确实发现了许多不合理用药问题，这就要求临床医师和药师应该担负起医院赋予我们的责任，在开写、审查和调配处方时，不仅要求完整、规范、清晰，还要做到药品名称、规格、数量、用量、用法准确，更要求处方用药与临床诊断相一致，特别是要做到无配伍禁忌和无临床意义的药物相互作用，对不合理用药处方采取适当的干预措施及时纠正，充分发挥医师和药师在开方和审方中的作用，促进合理用药，保障医疗安全。

　　参考文献：

　　*①、*⑤ 卫生部颁布《抗菌药物临床应用指南》

　　*② 师海波、王克林主编《最新临床药物手册》

　　*③ 赵志刚主编《临床安全合理用药分析500例》

　　*④ 《中国药房》蒋俊祥等如何审核门诊处方抗菌药物的合理性