腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因及处理探讨

　　[摘 要]：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的原因及处理措施。方法 回顾分析我院近6年5例腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的临床资料。结果 胆囊管残端漏3例，迷走胆管漏1例，胆总管壁烧灼伤发生胆漏1例。其中1例胆囊管残端漏及1例胆总管壁烧灼伤发生胆漏的患者保持腹腔引流通畅;1例胆囊管残端漏患者再次行腹行胆囊管结扎术;迷走胆管漏患者行ERCP放置鼻胆管引流，同时再次行腹腔镜置管引流;1例胆囊管残端漏患者行ERCP放置鼻胆管引流。5例均痊愈出院。结论 胆囊管残端钛夹滑脱，迷走胆管损伤，胆总管壁烧灼伤及肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的主要原因。通畅腹腔引流、ERCP放置鼻胆管及及时再次手术是处理腹腔镜胆囊切除术后胆漏的重要措施。

　　[关键词] 腹腔镜胆囊切除术;胆漏;处理;并发症

　　The approach on the causes and treatments of chole-leakage after laparoscopic cholecystectomy YU Lei, MA Liang-long, CHEN Zhi-gang, et al. (Department of General Surgery, the People’s Hospital of Huaibei, Huaibei 235000, Anhui, China)

　　Abstract Objective To explore the causes and treatments of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods The clinical data of five patients with chole-leakage were analyzed retrospectively. Results Five cases include three cases of gallbladder duct-leakage, one mini bile duct-leakage and one common bile duct-leakage. Intraperitoneal drainage was done in one stump leakage of cystic duct and two common bile duct-leakage. Laparotomy was done in one stump leakage of cystic duct. Another case with stump leakage of cystic duct underwent ERCP. The case with mini bile duct-leakage underwent ERCP and LC. All the 5 cases were cured and discharged. Conclusions The clip drop, mini bile duct and extrahepatic duct injuries are the key causes of bile leakage after LC. Intraperitoneal drainage, ERCP and reoperation are effective methods for chole-leakage after LC.

　　Key words laparoscopic cholecystectomy; chole-leakage; treatment; complication

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成为胆囊良性病变的首选方法，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点[1]。其手术指征在不断扩大。但腹腔镜胆囊切除术术后并发症时有发生，其中胆漏是一种常见的并发症，如果不能早期发现和及时处理，常会造成严重的后果[2]。我院自2004年7月～2010年12月行LC2456例，术后并发胆漏5例。现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨其发生的原因及处理措施。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料：5例患者，男2例，女3例，年龄33～65岁，慢性结石胆囊炎5例，结石充满型1例，术中发现胆囊三角粘连3例，2例胆囊管结石。全部患者为第1次行LC。

　　1.2 方法：采用全身麻醉，用3孔或4孔法，常规脐部戳孔建立气腹。腹压控制在10～12 mm Hg。进镜探查腹腔，显露胆囊。解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉并剪断。分离胆囊床，使胆囊完全游离，取出胆囊。冲洗创面及肝脏周围间隙，对于渗血较多，术中止血不彻底或术中腹腔污染重，常规肝下置引流管

　　2 结果

　　2456例腹腔镜胆囊切除术患者，共出现胆漏5例。其中4例放置腹腔引流管，术后腹腔引流管引出胆汁样的液体。1例术后胆汁引流量教多〉200 mL，并出现急性腹膜炎症状及体征，于当天进腹探查，见胆囊管残端钛夹脱落，结扎并缝扎胆囊管，冲洗腹腔肝下置引流管1根，术后7 d康复出院。2例术后3 d出现单纯引出胆汁无腹痛、发热，腹部右上腹仅有压痛，给予保守治疗，术后第1天开始进食，胃肠功能恢复后腹腔引流胆汁量明显减少，7 d后，痊愈出院。1例术后出现引流管引出胆汁，每天量约100 mL左右，无腹膜炎的症状及体征，但每天有1～2次阵发性上腹痛，给予对症处理可以缓解，术后第5天仍有阵发性腹痛，行ERCP示胆囊管残端漏，放置鼻胆管引流，术后阵发性腹痛消失，5天后痊愈出院。1例患者术中未放置腹腔引流管，术后出现急性腹膜炎的症状及体征，腹穿抽出胆汁。行ERCP示胆囊床迷走胆管漏，放置鼻胆管引流。同时，在全麻下行腹腔镜腹腔冲洗，吸出胆汁并肝下置腹腔引流官，术后10 d痊愈出院。

　　3讨论

　　腹腔镜胆囊切除术经过20多年的发展，目前已取代开腹胆囊切除术，已成为治疗胆囊良性病变的首选方法[3]。由于腹腔镜胆囊切除是通过光学系统在体外完成，腹腔组织器官为平面图象，组织的毗邻关系缺乏立体感，对于初期操作者更难分辨。如果胆囊三角粘连较重，解剖胆囊三角时，更易损伤肝外胆管，术中不能及时发现，就会出现胆漏。①操作者思想上不够重视，经验不足，草率地处理胆囊三角。对于解剖变异结构想当然地处理。②LC适应症过分扩大，为了LC的成功，不顾并发症的发生，强硬进行，没有把握好进腹指征。③解剖变异、胆囊严重的炎性反应。以上三点是造成LC并发症发生的常见原因。胆漏是最常见的术后并发症。文献报道其发生率占LC手术的0.28%～1.08%[4]。LC术后胆漏的主要原因有：肝外胆管的损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管的损伤[5]。术中未能清楚解剖Calot三角，因解剖变异而误损伤肝外胆管，或由于出血盲目钳闭止血致使肝外胆管受损，或电凝钩盲目分离使肝外胆管烧灼伤，术中未能及时发现，术后出现胆漏。本组患者有1例术中发现三角粘连较重组织致密，分离三角时使胆总管烧灼撕裂，术后出现胆漏。胆囊管残端漏多见于胆囊管夹闭不全、松脱、不紧。胆囊管较粗(>0.4 cm)时可出现胆囊管夹闭不全;胆囊管较短或水肿较明显时可出现术后钛夹脱落。本组患者有1例患者因胆囊管较粗，术中钛夹夹闭不全，术后出现胆漏;1例因胆囊管组织水肿严重，术后钛夹脱落引起胆漏。胆囊床迷走胆管(Luschka管)损伤所致胆漏原因是胆囊床过少，肝裸面较多，电凝程度不够。本组患者有1例为迷走胆管损伤，术后出现胆漏。

　　LC后胆漏的处理应根据不同的原因采取不同的方法。对于术中肝下已放置腹腔引流管的患者胆漏，术后胆漏量不大(<200 mL/d)且无腹痛、腹胀、发热，只要保持引流通畅，多余3～7 d胆漏将自动终止。本组患者有2例术后胆漏仅放置肝下引流管，7 d后胆漏终止。ERCP在胆漏的诊断和确定部位有特别的价值[6]，经ERCP行ENBD不仅可以显露胆道解剖及胆漏部位，还可以充分引流胆汁降低胆漏处压力，促进胆漏愈合，创伤小，并发症少，效果确切。但缺点是十二指肠乳头解剖变异时，置管困难时需切开乳头，术后易致急性胰腺炎，Oddi括约肌功能受损。同时，影响消化功能，严重致水、电解质紊乱[7]。本组患者有1例行ENBD，术后出现急性胰腺炎，给予抑酸、抑胰酶等处理后，逐渐痊愈。对于胆漏量较大并出现急性腹膜炎症状及体征，可通过ERCP了解胆漏具体情况，再行腹腔镜处理或直接开腹处理。对于迷走胆管漏或胆囊残端漏，可以在腹腔镜下重新施钛夹或进腹重新处理胆囊管残端。本组1例患者术中未放置腹腔引流管，术后出现急性腹膜炎的症状及体征，腹穿抽出胆汁。行ERCP示胆囊床迷走胆管漏，放置鼻胆管引流。同时，在全麻下行腹腔镜下施钛夹钳夹迷走胆管、腹腔冲洗、吸出胆汁并于肝下置腹腔引流管，术后10 d痊愈出院。1例术后胆汁引流量〉200 mL，并出现急性腹膜炎症状及体征，于当天进腹探查，见胆囊管残端钛夹脱落，结扎并缝扎胆囊管，冲洗腹腔肝下置引流管1根，术后7 d康复出院。

　　总之，胆漏是LC最常见且较严重的并发症，胆囊管残端钛夹滑脱，迷走胆管损伤，胆总管壁烧灼伤及肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的主要原因。通畅腹腔引流、ERCP放置鼻胆管及再次及时手术是处理腹腔镜胆囊切除术后胆漏的重要措施。

　　4参考文献

　　[1]马良龙，俞磊，张书民，等.困难性腹腔镜胆囊切除手术方法讨论[J].中华全科医学，2010,8(3):330.

　　[2]刘玲，顾殿华，陶国金.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因分析和防治[J].东南大学学报，2008,27(2):99.

　　[3]Mahach aradol V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy an audit of 1522 cases[J]. Hepato Gastroenterology, 2004,51(55):12.

　　[4]巴明臣，毛静熙，陈训如. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策[J].中华普通外科杂志，2004,19(2):77.

　　[5]Way LW,Srewant L, Gantert W, et al. Cause and prevention of laparoscopic bile duct injuries [J]. Ann Surg, 2003,237(2):460.

　　[6]Agarwal N, Sharma BG, Garg S, et al. Endoscopic management of postoperative bile leaks [J]. Hepatobiliary Pancreas Dis Int, 2006,5(2):273.

　　[7]Voitk A, Rizolis, Joffe J, et al. Laparoscopic vertical banded gastroplasty: early results with the Jovo procedure [J]. Obes Surg, 2002,12(1):62.