双水平无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察

　　[摘 要] 目的：探讨无创通气在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的作用。方法：将慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者46例随机分为两组，对照组21例给予常规治疗，治疗组25例同时给予BiPAP无创通气治疗，观察两组治疗前后患者的意识、呼吸、心率、血气分析指标。结果:治疗后两组临床症状、血气分析指标均有改善，而治疗组各项指标改善程度优于对照组(P <0.05)。结论: 适时正确的使用无创正压通气，配合相应护理措施，可以有效治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，避免气管插管。

　　[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;无创通气

　　Clinic observe of non-invasive bi-level positive airway pressure in treatment for chronic obstructive pulmonary disease combined with typeⅡ respiratory failure

　　WU Li-li,WANG Jian(Department of Respiration, The Second People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen Guangdong 518035,China)

　　Abstract:Objective To explore the application of non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with respiratory failure.Methods 46 cases of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with respiratory failure were randomly divided into two groups：control group(n=21) with routine medication and experiment group(n= 25), with bi-level positive airway pressure based on routine medication, to observe the patient’s consciousness, breath,heart rate,and blood gas analysis before and after the treatment. Results After treatments, the clinical symptom,blood gas analysis of these two groups are noticeable changes. And all the index of experiment group are more improvement than control group (P<0.05). Conclusion Non-invasive positive airway pressure is utility method in treatment of COPD combined with typeⅡ respiratory failure, together with relative nursing intervention, to avoid tracheal intubation.

　　Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; typeⅡrespiratory failure; non-invasive ventilation

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)发展到一定阶段，常在感染，气道细菌负荷量增加等情况下出现急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，使得患者肺功能迅速恶化，严重时甚至危及生命。而无创通气治疗因其使用方便、无需建立人工气道、不良反应少等优点，近年来已越来越多的用于COPD急性加重期患者的治疗。现将无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的25例患者报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：病例选自2007年8月～2009年6月所收治的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者46例，随机分为两组，治疗组25例,男18例，女7例,年龄68±10岁;对照组21例,男15例，女6例,年龄66±11岁。诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[1] 及 II型呼吸衰竭诊断标准[2] ，无创通气的禁忌证，如气胸、中重度肺大泡、昏迷、休克、上消化道出血及严重心脏疾病等。

　　1.2 方法：对照组采用常规综合治疗，即持续低流量吸氧(1～3 L/min)、抗生素、解痉、平喘、祛痰止咳、呼吸兴奋剂、糖皮质激素等。治疗组在上述治疗基础上加经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)，设备采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机，工作模式S/T，控制吸入氧浓度使动脉血氧饱和度略高于90%。吸气压力(IPAP)8～20 cm H2O，呼气压力(EPAP)4～6 cm H2O，从小压力开始，根据患者耐受程度和血气分析指标调整压力参数，排痰、进食及进食后半小时暂停通气，待病情改善后逐渐下调参数，直到完全脱机。两组于治疗前、治疗后72 h分别行血气分析检查，同时观察患者临床表现，如患者意识障碍加重，CO2潴留加重，SaO2下降等，立即行气管插管有创通气治疗。

　　1.3 统计学处理:所有计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用 2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者治疗前后血气分析结果,见表1。　　

表1 治疗组与对照组治疗前后血气结果比较( ±s)

                      pH                 PaO₂(mm Hg )        PaCO₂(mm Hg )

组别  例数  

             治疗前    治疗后72 h    治疗前 治疗后72 h  治疗前 治疗后72 h

 

治疗组  25  7.26±0.08  7.35±0.07   48±12   90±18    76±15   47.5±15

对照组  21  7.25±0.09  7.29±0.04   48±12   65±15    76±15   65±8

 P值         >0.05       <0.05        >0.05    <0.01     >0.05    <0.01

 

　　注：1 mm Hg=0.1 333 kPa

　　两组患者治疗前血气分析结果差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组pH值、PaO2、PaCO2的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 转归:46例患者均有气促、呼吸困难、心率增快，有些伴有烦躁、嗜睡、意识改变，治疗后多数临床症状有不同程度改善。治疗组25例患者有23例配合良好，治疗后病情好转，1O～20 d左右顺利出院，有2例因痰量增多，病情加重改为气管插管行有创通气。对照组21例患者中5例呼吸衰竭加重，其中1例拒绝抢救死亡，4例行气管切开有创通气，其余16例患者治疗约15～30 d好转出院。

　　3 讨论

　　COPD的患者长期处于低通气状态，BiPAP呼吸机采用双水平气道正压通气，在吸气时给予一定压力支持，有利于气体进入通气不良的肺泡，扩张痉挛的支气管，从而增加肺泡通气量，改善通气-血流比例失调。在COPD急性加重期呼吸机疲劳是导致呼吸功能迅速恶化的原因之一。在急性加重期，由于气道陷闭、内源性PEEP的影响以及合并感染时气道痉挛、支气管黏膜充血、水肿，痰液阻塞等原因均使气道阻力增加，从而使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。BiPAP呼吸机无创通气一方面通过吸气时给予一定的压力支持克服气道阻力，另一方面提供外源性PEEP对抗内源性PEEP，防止气道萎陷，减少呼吸肌功耗，从而缓解呼吸肌疲劳。随着肺泡复张，气体的交换面积增加，且由于肺泡内压的增加，肺泡壁毛细血管渗透阻力也随之增加，有利于肺间质及肺泡水肿液吸收，从而改善弥散功能，提高氧合指数。因此，无创正压通气能够有效的改善患者的呼吸功能。已有多项随机临床对照试验证实，无创机械通气治疗组的住院病死率、住ICU及普通病房时间均低于仅行常规治疗的对照组[3-5] 。

　　无创正压通气呼吸机的治疗效果与患者配合程度密切相关。初次连机时多数患者对戴面罩所造成的憋闷感及呼吸机发出的噪音产生恐惧心理，使得呼吸频率加快，人机协调性差，以致要求撤机。所以在上机前应向患者和家属充分做好宣教工作,取得患者的理解和配合.上机时面罩过紧会引起局部皮肤压伤, 过松会导致漏气，松紧度以无明显漏气的最小张力为最佳。上机后，医护人员应加强观察与护理，根据患者的生命体征、意识状况及血气变化，及时调整呼吸机工作参数。吸氧浓度不宜过高，使SaO2 维持在90%即可， PaO2过高将使低氧对呼吸中枢的兴奋作用降低，从而抑制自主呼吸驱动，加重意识障碍，形成恶性循环。治疗期间应定期取下呼吸机面罩，协助患者排痰及饮水，对咳痰无力者可经鼻气管内吸痰。及时调节湿化器的温度，保证呼吸道湿化，促进痰液排出。指导患者吸气时避免张口呼吸，尽量闭住双唇，防止腹胀的发生。如发生胃肠胀气，可局部芒硝外敷，口服莫沙比利,必要时放置胃管进行胃肠减压引流。

　　总之,无创正压通气治疗在提高pH、PaO2，降低PaCO2方面均较传统综合治疗组有明显优势，对于痰液引流问题不是十分突出而以呼吸肌疲劳为主的呼吸衰竭患者，适时使用，配合相应护理措施，可使患者避免气管插管，提高生活质量。

　　4 参考文献

　　[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：254.

　　[2]罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：188-189.

　　[3]Brochard L，Mancebo J，Wysocki M，et a1.Noninvasive ventilation

　　for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].

　　N Engl J Med，1995，333(13)：817.

　　[4]Turgay C，Murat S，Ben'in C，et a1.Comparison of non-invasive posi-

　　tive pressure ventilation with standard medical therapy in ypercapnic- acute respiratory failure[J].Chest，1998，114(15)：1636.

　　[5]Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre randomized controlled trial[J].Lancet，2000，355(18)：1931.