腰麻－硬膜外联合麻醉在老年患者人工股骨头置换术中的应用

　　[摘 要] 目的： 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)用于老年患者人工股骨头置换手术的临床麻醉效果及安全可行性。方法:将40例65岁以上的患者随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉组(CSEA组，n=20)和硬膜外组(EA组，n=20)，记录麻醉起效时间、镇痛效果、阻滞平面及注药前、注药时、注药后15 min、30 min…收缩压(SDB)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化。结果: CSEA组麻醉过程比EA组平稳，起效时间明显缩短，镇痛肌松效果确切，血流动力学影响小。结论: CSEA用于老年患者人工股骨头置换手术，只要应用得当，即可达到安全可靠、满意的麻醉效果。

　　[关键词] :腰麻—硬膜外联合麻醉 老年患者人工股骨头置换术

　　Application of combined spinal-epidural anesthesia for the eld patients in artificial femoral head replacement Wang guang-ming, Li sheng-feng, Nie fang, Wang an-kui, Hang bo, Zhang wei-dong. Department of Anesthesiology, 521 hospital of Weapon industrial hygiene institute, Xi’an City, Shaanxi Province, 710065, China

　　Abstract Objective：To explore the clinical anesthesia effect and securitied feasibility of combined spinal-epidural anesthesia for the eld patients in artificial femoral head replacement. Methods: Forty cases aged exceed 65 years old were divided randomizedly into two groups: group CSEA(n = 20), received combined spinal-epidura anaesthesia; group EA( n = 20), received simple epidural anesthesia. Record the time to become effective and the analgesia effect and the blockage segment . Systolic blood pressure (SBP) 、diastolic blood pressure (DBP) 、heart rate (HR) were observed before administration and after administration 15 min、30 min…. Results Combined epidura- spinal anaesthesia group stable during anesthesia than the epidural anesthesia group, significantly shorter onset time, analgesic effects of muscle relaxation exactly, hemodynamics small.Conclusions Combined spinal and epidural anesthesia for elderly patients with femoral head replacement surgery, if properly applied, can achieve safe, reliable, satisfactory anesthesia.

　　Key words:combined spinal-epidura anaesthesia;eld patient;artificial femoral head replacement

　　腰麻-硬膜外联合麻醉(combined epidura- spinal anaesthesia, CSEA)与硬膜外麻醉(epidural anesthesia,EA)比较，具有麻醉用药量小，起效快，麻醉阻滞完善，镇痛肌松效果确切和连续硬膜外(CEA)麻醉时间不受限制等优点。近几年越来越多的应用于临床,但CSEA能否适用于老年患者尚未定论。本研究拟探讨CSEA应用于老年患者人工股骨头置换术的临床效果及安全可行性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：随机选择65岁以上择期行人工股骨头置换手术患者40例，男22例，女18例，年龄65～90岁。ASAⅡ～Ⅲ级，均为股骨颈骨折。其中冠心病6例，中度高血压25例，糖尿病7例，陈旧性心梗5例。均经内科药物治疗，病情稳定或改善后再行择期手术。将患者随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉组(CSEA组，20例)和硬膜外麻醉组(EA组，20例)。

　　1.2 麻醉方法：两组患者术中常规鼻饲给氧，开放静脉，输注乳酸钠林格氏液500 mL，持续监测血压、心电图、血氧饱和度、心率等。CSEA组采用BD公司生产的腰麻-硬膜外联合穿刺针(16G/26G)。经L2-3或L3-4间隙穿刺至硬膜外腔后，用26G腰穿针经硬膜外针穿入蛛网膜下腔，注入0.75%布比卡因1.2 mL～1.4 mL，退出腰穿针，向头侧置入硬膜外导管4 cm。调整并控制麻醉阻滞平面在T10以下。2h～3h后经硬膜外导管单次追加2%利多卡因3 ml～5 ml。 EA组用18G硬膜外穿刺针经L2-3间隙穿刺至硬膜外，成功后向头侧置管4cm，注入2%利多卡因3 mL～5 mL，观察患肢疼痛减轻，无腰麻表现后注入0. 5%布比卡因6 mL～7 mL。

　　1.3 观察指标

　　观察麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量。

　　观察镇痛效果：患者术中安静、无不适，肌松效果好，手术顺利为优;患者有轻微不适伴牵拉反应，但可耐受，能配合完成手术为良;患者术中呻吟，疼痛明显，需加辅助用镇静、镇痛药者为差。

　　观察收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)等生命体征。

　　1.4统计学处理:结果以“均数±标准差( ±s)”表示，用SPSS13.0统计分析软件进行统计学分析。各检测指标的组间比较用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者年龄、性别、身高、体重统计学无统计学意义(P>0.05)。CSEA组有2例低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经面罩给氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后恢复正常。

　　2.1 麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量、镇痛效果，CSEA组均优于EA组，组间比较差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

注： 组间比较P<0.05

2.2 注药前后EA组血压、心率的波动比CSEA组大（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间SBP、DBP和HR变化

注：组间比较P<0.05，注药前、注药后比较P<0.05。

　　3 讨论

　　人工股骨头置换术是老年患者的常见手术，它具有手术创伤大、出血多、刺激大等特点。老年患者因全身器官功能衰退，心血管储备功能差，且常伴有冠心病、高血压病等疾病，对麻醉的承受能力降低，麻醉风险也相对增高，如处理不当常可致难以纠正的低血压及术后并发症，术前的充分评估和准备以及对并存疾病的有效治疗、改善心肺功能、提高机体对麻醉、手术的耐受能力尤为重要。老年患者反应都比较迟钝，术中尽量不用或少用镇静剂，以便观察。术中还要保证供氧充分，避免低氧血症的发生。另外术中维持血压的稳定也可确保老年患者心脏等重要脏器的血、氧供需平衡，减少麻醉并发症的发生[1]。腰麻后出现血压下降，是由于交感神经被阻滞、血管扩张、回心血量减少，血容量相对不足而造成，但只要做好预防和监测，均可迅速好转。麻醉前输入乳酸林格氏液500 mL补充血容量，可降低低血压的发生率。当血压低于基础血压的20%时，静脉注射5～10 mg麻黄碱。麻黄碱升压作用缓和，能激活α和β受体，有效提升血压。

　　本研究通过观察对比，CSEA组麻醉药物诱导后1～2 min即出现麻醉效果，优良率达100%，患者术中安静，完全无痛，不需辅助用药，并可缩短手术时间。调整麻醉平面在T10以下，血压、心率下降不明显，循环波动小。EA组麻醉效果优良率为85%，麻醉作用起效慢，需5～10min，术中39%的患者需静脉辅助用镇静和镇痛药。

　　EA虽具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但因其麻醉起效时间较长，阻滞不全和麻醉失败发生率较高，故临床麻醉效果常不满意。若阻滞不全需辅助静脉用药，这对老年患者循环、呼吸干扰较大，从而增加了麻醉风险和管理难度[2]，故对高龄患者并不十分理想。

　　CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的双重优点，用药量少，起效快，阻滞完善，镇痛效果好和可持续给药，麻醉时间不受限制等[3]。由于CSEA的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访均无头痛并发症，这主要是因为26 G笔尖式腰穿针为分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较少的圆点状，脑脊液外流较少[4]。高龄患者由于椎间孔狭窄，因而麻醉平面易于扩散，用药量应适当减少，而CSEA也正好满足了这一要求。并且CSEA可通过硬膜外置管提供长时间的手术麻醉及术后镇痛，故近年来得到了广泛应用。从而说明只要了解CSEA的作用机制和特点，加强麻醉中的监测和管理，CSEA用于老年患者手术就可达到安全满意效果。综上所述，CSEA对于老年患者股骨头置换手术是一种安全可行、临床效果满意的麻醉方法。

　　4 参考文献

　　[1]曹灵敏,李胜德,马桂芬等.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用 [J] .临床麻醉学杂志,2004,(20)12:742.

　　[2]周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(1)：40.

　　[3]Lee JS, Ranasinghe JS, Steadman J. Combined spinal epidural anaesthesia is better than spinal or epidural alone[J].J Anaesth,2004, 92(3):295.

　　[4]宋晓阳，沈七襄，陈利民，等.联合腰麻硬膜外麻醉安全性的实验研究[J].中华麻醉学杂志，2000，20(6)：509.