地塞米松治疗外伤性蛛网膜下腔出血致严重头痛对比研究

　　[摘 要] 目的 观察地塞米松治疗外伤性蛛网膜下腔出血致严重头痛疗效。方法 将104例外伤性蛛网膜下腔出血(Traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH)后严重头痛患者随机分为治疗组52例和对照组各52例，治疗组采用静脉滴注地塞米松2.5～5.0 mg，2次/d;对照组给予口服布洛芬胶囊，餐前顿服0.3 mg，2次/d，两组均连用10 d，观察疗效。结果 治疗组总有效率94.2%，对照组总有效率61.5%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 采用小剂量地塞米松静脉滴注治疗外伤性蛛网膜下腔出血后严重头痛疗效明显优于对照组布洛芬，疗效显著且安全可靠。

　　[关键词]地塞米松;布洛芬;外伤性蛛网膜下腔出血;头痛;治疗

　　A comparison study on patients with headache After tSAH with hexadecadrol

　　LI Bao ming,WANG Guo-wei (Department of Neurology，Nuclear Industry 215 Hospital of Shaanxi， Xianyang Shaanxi 712000，China)

　　Abstract Objectives: To observe the effect of hexadecadrol on severe headache induced by Traumatic subarachnoid hemorrhage (tSAh). Methods 104 patients with severe headache induced by tSAH were randomly divided into two groups: treatment group(n=52) and control group(n=52). The treatment group was treated with intravenous drip of hexadecadrol injection (2.5~5.0 mg, twice per day), and the control group was treated with ibuprofen capsules (orally taken before food, twice per day) for 10 days together with the treatment group. Results Statistical significance was detected in the treatment group and control group with total effective rates of 94.2% and 61.5%, respectively (P<0.05). Conclusion Low-dose intravenous injection of hexadecadrol showed significant effect and higher safety on the patient with severe headache induced by tSAH compared with ibuprofen capsules group.

　　Keywords tSAH;Headache;Hexadecadrol;Treatment

　　蛛网膜下腔出血(SAH)后在脑膜和脑血管周围有免疫炎性反应,高颅压、脑膜受血性脑脊液的刺激以及脑血管痉挛均可导致剧烈顽固的头痛，地塞米松具有抗炎和提高痛阈的作用，笔者近7年来对104例严重头痛的外伤性蛛网膜下腔出血患者采用小剂量地塞米松静脉注射治疗，临床疗效满意，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1. 1 研究对象：选择 2003年6月～2010年6月在本院住院的外伤性蛛网膜下腔出血后严重头痛患者(共104例)。入院时病程最短者30 min，最长者12d，平均5 d，其中男72例，女32例，年龄16～68岁，平均35.5岁。患者均为外伤(车祸、摔伤、重物击伤等)入院，查体神志清楚，入院后均多次行头颅CT/MRI/MRA检查，示单纯蛛网膜下腔出血，无明显脑挫裂伤灶;排除高血压、颅内占位、血管瘤及其他器质性疾病引起的头痛(既往有偏头痛病史者除外)，将104例患者随机分为治疗组52例和对照组52例。

　　1.2 治疗方法：入院后均行腰穿测压，脑脊液生化常规检查，高颅压者适当给予甘露醇，颅压正常者不给甘露醇，基础治疗两组相同,包括营养支持、脑细胞活化剂等;治疗组给予小剂量地塞米松(DXM)静脉滴注治疗，2.5～5.0 mg，2次/d;对照组用布洛芬缓释胶囊治疗，0.3 g，2次/d，口服;停用其他止痛药物，疗程为10 d。

　　1.3观察指标:头痛程度自评记录表以数字分级法记录，以0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛。由患者自行圈出最能代表疼痛的数字，1~3为轻度，4～6为中度，7～10为重度。

　　1.4 疗效判断标准:以入院当时头痛程度作为基础值，治疗10 d后头痛程度与其作比较，比较其头痛程度改善情况，痊愈：头痛完全缓解;显效：头痛改善≥50%;好转：头痛改善在25%～50%;无效：头痛改善≤25%。

　　1.5 统计学处理:采用统计软件SPSS17.0处理。

　　2 结果

　　不良反应:治疗10 d后治疗组未见明显不良反应，而对照组出现6例皮疹，4例胃部烧灼感，3例转氨酶升高,1例下肢水肿(该患者既往无药物及食物过敏史)，服用布洛芬后短时间内发生下肢水肿，在停药并抗过敏治疗后水肿消退，证实为布洛芬所致血管神经性水肿。

　　治疗组52例，痊愈24例，显效17例，好转8例，无效3例，总有效率94.2%;而对照组52例中，痊愈6例，显效12例，好转14例，无效20例，总有效率61.5%。两组患者疗效经统计学处理，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　据笔者统计,单纯少量的tSAH发病率并不高，其中能引起严重头痛的患者约占总体单纯tSAH患者的25%左右，本组104例严重头痛是指伤后短期出现的，剧烈的头痛，一般持续时间较长，不包括一般和较轻的头痛患者，而且头痛的严重程度不因甘露醇使用而缓解或好转，不能用单纯高颅压去解释;头痛是颅脑损伤最常见的症状，一般伤后12 h内病情变化快，可能急剧恶化，在动态头颅CT扫描排除迟发血肿的情况下，剧烈持续的头痛患者在12 h后应该得到有效的治疗。

　　一般认为，tSAH头痛是由于高颅压、血液破入蛛网膜下腔释放出大量活性物质如5-HT和游离激肽等;脑血管痉挛等机械牵拉和化学刺激硬脑膜、大血管壁神经末梢引起剧烈的头痛;传统的治疗方法主要以脱水剂为主降低颅内压，但头痛缓解往往不明显，甚至无效，腰穿发现多数患者经脱水治疗后脑压在正常范围甚至偏低，但头痛仍剧烈;有人在脱水剂应用的基础上行脑脊液置换术，清除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激，以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质[1-2]，但脑脊液置换治疗头痛疗效甚微，且有诱发脑疝及引起颅内感染，甚至穿刺后引起头痛加剧、腰痛的风险;另外，部分患者脑脊液已黄变或基本清亮，采用脑脊液置换治疗头痛也无缓解，均说明tSAH导致的头痛不仅仅是高颅压及血性脑脊液刺激所引起，提示后期头痛可能以脑膜、血管的炎性反应为主。[3] 。

　　痛觉神经末梢分布于部分脑动脉、硬膜、神经根、这些部位受刺激可能会引起严重头痛，关于为什么SAH会引起剧烈的头痛，这方面的报道比较多，动物实验和尸检表明，SAH后在脑血管周围有免疫炎性反应[4]，动脉壁内有炎性细胞浸润[5]，硬脑膜软脑膜和蛛网膜均有炎性细胞浸润，胶原蛋白增生、沉积和广泛纤维化[6-8]，动物实验表明,血液破入脑脊液(CSF)释放出大量活性物质如5-HT和游离激肽以及血红蛋白等刺激脑底动脉、神经根、硬膜或大脑镰;脑血管痉挛等机械牵拉引起剧烈的头痛，脑池内较粗动脉受到各种炎性物质如5-HT和游离激肽以及血红蛋白刺激是引起tSAH严重头痛的主要原因，而与高颅压无关;地塞米松能够在治疗tSAH严重头痛获得显著效果，主要是因为抑制了血管周围的炎症反应;还有一个重要的原因就是地塞米松提高了患者的痛阈;李彤等[9-11]在2002年报道地塞米松鞘注取得显著的镇痛疗效，且与地塞米松的量相关，并认为其疗效与地塞米松抑制了血管周围的炎症反应有关，报道了头痛的严重程度与SAH患者CSF发生血性质变有关，而与血性程度和出血部位无关;高颅压是SAH头痛的次要因素，出血量导致高颅压引起头痛，可能与头痛持续时间有关，而且试验证实地塞米松鞘注疗效显著优于静脉给药，与李彤等所得结论有所不同，我们总结得出严重头痛与出血部位以及出血量大小无明显相关性，虽然较大的tSAH的出血量未列在我们研究范畴，但据我们观察出血量多的患者未必发生严重头痛，当然也有烦躁和昏迷的患者无法主诉头痛。在静脉给药治疗可以获得显著效果的情况下，相比鞘注的介入性和风险性，我们认为静脉途径更安全简便、更可取。

　　布洛芬又名异丁苯丙酸，是一种烷基丙酸类解热镇痛抗炎药，其抗炎、解热和镇痛效果确切，不良反应小，为良好的解热镇痛药物。布洛芬通过抑制诱导型致炎性环氧酶将花生四烯代谢为介质性前列腺素或其他递质的合成，减轻前列腺素所致局部组织充血、肿胀、发热;通过抑制白细胞活动及溶酶体释放，降低局部周围神经对缓激肽等致痛物质的痛觉敏感性，减少组织冲动，从而起到镇痛作用。布洛芬用于治疗头痛的机理可能是抑制局部组织前列腺素的释放，减少炎性产物对痛觉纤维的刺激，从而减少痛觉冲动的发放。动物实验表明SAH后脑膜及脑血管周围有免疫炎性反应，不仅导致剧烈头痛，也参与脑血管痉挛的形成[12]，进一步加重头痛，而地塞米松具有显著的抗炎、稳定细胞和溶酶体膜等多项作用，可明显降低毛细血管通透性，恢复血脑屏障功能，稳定细胞膜，恢复K+、 Na+、 ATP酶功能，从而抑制血管周围的炎症反应，改善脑脊液循环，防止蛛网膜粘连，缓解脑血管痉挛，减轻脑水肿，降低颅内压及清除蛛网膜下腔出血后的5羟色胺、缓激肤等致痛物质。

　　从本组的104例严重头痛患者的情况观察，其少量的蛛网膜下腔出血均没有导致270 mm H2O以上的高颅压，而且使用甘露醇降颅压头痛无明显缓解，多年来应用小剂量地塞米松经静脉滴注的给药途径治疗tSAH严重头痛也一直可以获得显著效果，本研究中发现，治疗组与对照组疗效相比有差有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组，静脉给予地塞米松治疗可以获得显著效果，而无明显的不良反应，相比口服布洛芬疗效差、易引起胃肠道反应的风险性，笔者认为静脉途径更安全简便、更可取。

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