质子泵抑制剂的应用分析

　　[摘 要]：目的：了解质子泵抑制剂类药物在我院的应用情况。方法：对我院病区2006年1月~2010年6月质子泵抑制剂的用药品种、用药金额、用药频度(DDDS)、药品限定日费用(DDC)及药物利用指数(DUI)等进行统计分析。另对2010年6月部分病历用药的适应症进行调查。结果：2006年1月~2010年6月我院病区药房质子泵抑制剂的用药金额、用药频度均呈上升趋势;与严玲[1]杭州地区19家医院2004年～2008年质子泵抑制剂利用分析结果一致。病历调查显示有不合理用药现象。结论：我院质子泵抑制剂销售金额、用药频度均呈上升趋势;药物利用指数(DUI)≤1，说明我院质子泵抑制剂类药物的应用是符合规定用药剂量的。病历调查显示还存在一些不合适应症用药的情况，提醒临床医生在用药时一定要严格掌握适应症，合理用药。

　　[关键词]：质子泵抑制剂;用药金额;用药频;合理用药

　　美国食品药品监督管理局(FDA)于2010年5月25日向医生和患者发布警告：质子泵抑制剂(PPI)可能会加骨折风险[1]。FDA药品安全监督部门表示：尽管有关流行病学研究中存在局限性，且缺少原始数据，但认为PPI可能增加骨折风险。提醒患者在长期或大量用药时，可能会致髋骨、腕骨以及脊柱骨骨折。王荔等[2]整理了1990~2009年公开发行的部分期刊的相关文献，综述了泮托拉唑的不良反应。泮托拉唑强抑酸作用造成胃的缺酸状态，会诱发胃内菌群过度繁殖和肠道感染。长期使用会抑制细胞色素P450微粒体酶系统，从而影响该系统进行代谢的药物。大鼠毒性研究表明[3]，应用大剂量奥美拉唑长期高度抑制胃酸分泌可引起胃肠嗜铬细胞增殖和类癌。这被认为是胃分泌长期高度抑制致血清胃泌素浓度增高所致。尽管该推论还需要临床研究进一步证实,但提醒人们应该关注该类药物的临床应用。于是对我院病区质子泵抑制剂的应用情况进行统计分析,以期促进临床合理用药。

　　1 资料和方法

　　1.1资料来源：资料1：资料来源于我院微机管理系统提供的2006年1月～2010年6月病区药房质子泵抑制剂类药品的使用数据。我院质子泵抑制剂有奥美拉唑注射液、泮托拉唑注射液、奥美拉唑胶囊和雷贝拉唑胶囊等四个品种。资料2：随机抽取该时段出院病历472份，使用质子泵抑制剂泮托拉唑钠注射剂者53例，奥美拉唑注射剂者32例，奥美拉唑胶囊者3例，雷贝拉唑胶囊者5例，共计93例占取样病例的19.7%。

　　1.2 方法：①采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)方法。限定日剂量(DDD)是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，DDD值的确定按《新编药物学》(16版)，采用主要适应证剂量;用药频度(DDDS)=药品应用量/DDD值，DDDS越大，说明临床对于该药品的选择倾向性越大;药品限定日费用(DDC)=药品金额/DDDS,其代表该药的总体价格水平，表示患者应用该药品的平均日费用;DUI=DDDS/总用药时间;DUI≤1为用药剂量合理;按照质子泵抑制剂的品种分别统计销售金额、DDDS、DDC和DUI。 ②质子泵抑制剂类药物的作用于胃壁细胞K-Na-ATP酶，进而抑制胃酸的分泌。临床用于胃、十二指肠溃疡黏膜病变，卓-艾综合征的治疗，应激性溃疡的预防。依据中华医学会消化性溃疡的诊断标准及应激性溃疡预防应用指证对93份病历进行逐一对照确定为治疗、预防、无指征用药，并按年龄段统计用药例次及给药途径。

　　2 结果

　　质子泵抑制剂的品种销售金额、用药频度、DDC和DUI：见表1。

表1各年度质子泵抑制剂销售金额、DDD_S、DDC                  (金额：万元)

 

 

   由表1可见,四个品规质子泵抑制剂的销售金额和DDD_S自2006年～2010年均呈上升趋势；同时DDC呈现不同程度的下降；DUI≤1。

各年龄段患者治疗、预防及无目的用药比例见表2。

表2 不同年龄段患者用药情况统计

 

 

由表2可见，93份病历，用于治疗的34例，占36.6%，预防用药22例，占23.6%；无目的用药37例，占39.8%；静脉用药者83例，占全部的89.2%；口服用药10例，仅占10.8%。

 

表3  93例病历诊断与用药

 

科别	疾病诊断	用药例次
		泮托拉唑注射剂	奥美拉唑注射剂	奥美拉唑胶囊	雷贝拉唑胶囊
内科                   外科             骨科	賁门炎、糜烂性胃炎、胃癌、胃炎、上消化道出血   冠心病、心肌梗塞、缺血性心肌病、脑出血及颅脑损伤、   巨幼红细胞贫血亚急性重度肝炎   结石性胆囊炎、胆囊癌广泛转移、胆源性胰腺炎、结肠癌、肠梗阻、   卵巢癌、腹膜肿瘤、前列腺增生、尿结石、头外伤   肋骨骨折、	18                 8          3             5                   19                3       2              2     11                 9         2       8                 2     1

　　由表3可见93份病历诊断与四个品规质子泵抑制剂应用频次显示注射剂用量较口服胶囊剂大，不和适应症者更多。

　　3 分析

　　3.1 各种质子泵抑制剂的DDDS、DUI分析：泮托拉唑注射剂在我院病区用量逐年稳步提高，销售金额及DDDS均呈上升趋势，一方面因该类药物在作用的准确性和药动学方面优势逐渐被临床医师认可，另一方面价格也在逐渐降低。还因其线性药动学在肾功能不全、肝硬化患者或老年患者身上不变，与其它药物伍用时安全性和有效性均高于奥美拉唑;而奥美拉唑因其应用方便和价格的相对低廉受到临床欢迎;雷贝拉唑胶囊凭借良好的效果、较低的不良反应及1次/d的用法而更显优势。药物利用指数DUI≤1说明临床用药是符合规定用药剂量的[4] 。

　　3.2 各种质子泵抑制的DDC分析:药品限定日费用的大小在某种程度影响药物的选择，奥美拉唑2007年的DDC是150.93，几乎是2009年的4倍，故而临床放弃选择，雷贝拉唑胶囊的DDC值小且变化幅度不大，加之其起效快，抑酸效果好颇受临床青睐。

　　3.3 病例调查结果分析: ①用药途径:由表2和表3可知该类药物在我院临床应用时，无论治疗、预防、无适应证的情况下大多采用静脉注射，占89.2%，这属于不恰当用药。不同的给药方法、剂型及给药次数均可影响体内药物的血药浓度及生物利用度。泮托拉唑单次给药后的生物利用度保持在77%左右，且不受食物和其他抗酸药的影响。口服40 mg肠溶片后2.5 h达血药浓度峰值，本品药物代谢动力学呈线性特征，经肝脏的首过效应低，静脉输入或口服10～80 mg后，AUC(浓度时间曲线下面积)和Cmax(血药浓度峰值)均随剂量的增加而成比例上升。口服给药完全能够达到临床治疗目的，无须静脉用药。②适应证分析:泮托拉唑使用说明书规定适应症为十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。从表2可以看出符合治疗、预防用药指证的病历56例，占全部应用质子泵抑制剂患者的60.2%;心血管、脑血管及胆结石手术后等患者的在没有明显指证的情况下选择应用质子泵抑制剂类药物;前列腺增生、头外伤及骨折等等的外科疾病选择了该类药物，存在明显的不和适应证用药现象。尤其对老年患者盲目的使用该类药物。60岁以上老年患者占全部用药者39.78%。有材料证明老年人胃酸分泌功能降低[5]，对铁和钙的吸收有重要影响，并且随着胃酸减少情况的增加，胃内发现细菌者也增加;另一方面患血管硬化症的老年人中，胃溃疡多作为伴发病合并存在。综合两方面应慎重使用该类药物;有3例贫血患者在没有可靠的资料证实存在溃疡出血的情况下使用该类制剂，有损患者的消化功能，极有可能加重贫血症状;为何会出现这些不和适应证用药的情况呢，究其原因：一是质子泵抑制剂是二烷基吡啶基苯并咪唑化合物，具有良好的靶位专一性和对酸的稳定性，能特异性的抑制胃壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内管状泡上的H+/K+-ATP酶，引起该酶不可逆性的抑制，从而有效的抑制胃酸分泌。深受临床医师青睐。二是部分临床医师对说明书规定的适应证不了解、不重视，对药物的作用机理也不是很清楚，盲目用药。例1患者，40岁，女，上感，使用奥美拉唑40 mg，口服，2次/d。同时静脉用泮托拉唑40 mg，1次/d。患者仅仅因为感冒引起的上腹部不适就如此用药，并且同类药联用，显然超量。例2患者74岁诊断为前列腺增生，并无消化道症状医生用了奥美拉唑40 mg，1次/d。显示医生用药时缺乏慎重考虑。三是临床医师因其强大的抑酸效果而用于预防应激性溃疡，医师担心应激性溃疡造成医疗麻烦，而对普通外科手术进行预防性应用。四是该类药物的不合理应用现象尚没有引起人们注意，笔者以为造成不合理应用的原因除以上因素外不排除市场竞争中的人为因素。

　　4 讨论

　　自2006年来，质子泵抑制类药物在我院的应用数量和使用频率均呈现快速上升的局势，尽管临床用药是符合规定用药剂量的，在用药的选择和使用途径上还存在不合理现象，笔者呼吁同行不要轻视该类药物的临床应用问题，严格按适应症并恰当途径用药，减少患者潜在的危险，降低患者治疗的成本费用。

　　5 参考文献

　　[1] [1]吴小艳，长期使用质子泵抑制剂可能增加骨折风险[J]药物不良反应杂志，2010：12(3)225.

　　[2]王荔，毕煌垒，泮托拉唑不良反应分析[J]中国药房，2010.28(21)：2682

　　[3]李海燕、刘治安，我院2005-2009年抑酸药应用分析[J]中国药房，2002.22(21)：2039

　　[4]邹品文、赵春景，质子泵抑制剂研究进展和研究方向[J]中国药业，200817(3)：23

　　[5][日]村上元孝 龟由正邦 编邹元植等译[M]《老年病学》.第一版.北京：人民卫生出版社，1982年5月：202