乳腺癌改良腋窝淋巴结清扫术的临床应用

　　[摘 要] 目的：探讨乳腺癌改良腋窝淋巴结清扫术的临床应用的价值。 方法：将165例拟行乳腺癌改良根治术的患者随机分为实验组79例和对照组86例，实验组行改良的腋窝淋巴结清扫术，对照组行常规的腋窝淋巴结清扫术。观察两组上臂内侧感觉功能及皮下积液情况。 结果：实验组术后1周、1个月、3个月上臂感觉障碍发生率分别为46例(58%)、32例(40%)和23例(29%)，对照组分别为62例(72%)、52例(60%)、46例(53%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组手术时间、清扫淋巴结数相比差异无统计学意义(P>0.05)。 结论：乳腺癌改良腋窝淋巴结清扫术可明显减少上臂内侧的感觉异常及皮下积液率，而不增加手术时间及清扫淋巴结范围，提高了患者的生活质量。

　　[关键词]：乳腺癌;改良腋窝淋巴结清扫术;肋间臂神经

　　Improved axillary lymph node dissection in breast cancer clinical application

　　Lin qi mou, liang nian yao,mo chun jian

　　General Surgery, Central Hospital, Jiangmen, Guangdong PC: 529000

　　Abstract Objective: To evaluate the axillary lymph node dissection in breast cancer improved the clinical application value. Methods: 165 patients who underwent modified radical mastectomy were randomly divided into experimental group (79 cases) and control group (86 cases), experimental group underwent axillary lymph node dissection improved the control group underwent conventional axillary lymph node dissection . Sensory function were observed inside the upper arm and subcutaneous fluid situation. Results: After one week, one month, three months, the incidence of sensory disturbance of the upper arm were 46 cases (58%), 32 patients (40%), and 23 patients (29%), the control group were 62 patients (72 %), 52 cases (60%), 46 patients (53%), the two groups (P <0.01). Two sets of operating time, number of lymph node dissection compared with (P> 0.05). Conclusion: Improvement in breast cancer axillary lymph node dissection can significantly reduce the inner upper arm paresthesia, and subcutaneous fluid rate, without increasing the scope of operation time and lymph node dissection to improve the quality of life of patients.

　　Key words: Breast cancer;modified axillary lymph node dissection;intercostal nerve

　　目前腋窝淋巴结清扫依然是各种乳腺癌手术的重要组成部分，既往的乳腺癌改良根治术在清扫腋窝淋巴结时常因切断肋间臂神经(Intercostbrachial nerve，ICBN)而出现术后患侧上臂内侧、腋窝、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍,大大降低了患者的生活质量。我院自2006年10月～2010年10月将改良腋窝淋巴结清扫术应用于临床，采用随机对照方法，与传统清扫术进行比较，结果发现改良腋窝淋巴结清扫术能明显减少患者术后患侧皮肤感觉障碍及皮下积液的发生率，现报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料：将2006年10月～2010年10月入住我院的165例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者随机分成两组，实验组79例、对照组86例，全部为女性，实验组行改良腋窝淋巴结清扫术，对照组行常规腋窝淋巴结清扫术。实验组年龄31～66岁，中位年龄53岁;对照组32～65岁，中位年龄52岁。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：实验组Ⅰ期39例、Ⅱ期15例、Ⅲ期25例;对照组Ⅰ期42例、Ⅱ期23例、Ⅲ期21例。病例类型：实验组：原位癌25例、导管侵润癌39例、未分化癌15例;对照组：原位癌32例、导管侵润癌41例、未分化癌13例。两组再年龄、分期及病例类型上无明显差异。

　　1.2方法：实验组采用改良腋窝淋巴结清扫术。在清扫淋巴结前于腋窝脂肪层内均匀注入溶脂液300～600 mL,20～45 min后用“8”号吸宫管对腋窝进行充分吸脂，避免损伤腋静脉。吸净脂肪后能清晰显露肋间神经、腋静脉、胸长神经、胸背神经及腋窝淋巴管的网状结构。缘肋间臂神经游离并将其骨骼化，再分别结扎淋巴管，完整清除腋窝淋巴脂肪组织。术中将背阔肌稍作游离，将其与腋窝皮肤、腋窝缝合一起，让皮瓣更贴紧腋窝，关闭腋窝腔隙，引流管置于背阔肌外侧缘，术后常规加压包扎。对照组按常规方法清扫腋窝淋巴结(不保留肋间臂神经)。

　　1.3 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量参数以 ±s表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有显著性的统计学意义。

　　2结果

　　2.1手术情况：实验组1例因神经过小或分支太细，牵拉用力致断而不能保留，3例因肿大淋巴结包裹肋间臂神经而放弃保留之，被动列入对照组，故实际两组例数摘要所述，实验组79例、对照组86例，两组手术时间及淋巴结检出数对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间及淋巴结检出数对比

表2 两组上臂内侧及腋窝皮肤主观感觉障碍对比

 

表3  两组上臂内侧及腋窝皮肤客观感觉障碍对比

　　自1894年Halsted报道了Halsted乳腺癌根治术后100年内，乳腺癌的外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程[1]，随着对乳腺癌治疗认识的发展，如何在保证疗效的同时，改善患者的生活质量已成为乳腺癌综合治疗中一个重要问题。常规的改良根治术主要保护胸长神经及胸背神经，一般不保留肋间臂神经，加上腋窝清扫操作过多，致术后上臂内侧感觉障碍及腋窝皮下积液发生率较高。吴诚义报道未保留ICBN者[2]，上臂内侧和腋部麻木为100%，其中有33%患者有持续性疼痛而对照组有90%的患者出现相应区域感觉障碍，32.1%出现局部疼痛，与其报道一致。由于麻木与疼痛难以用药物治愈，成为乳腺癌患者术后难以摆脱的阴影，影响患者的生活质量和战胜肿瘤的信心。因此在腋窝淋巴结清扫中采用改良方法保留肋间臂神经有明显的必要性。同时也减少皮下积液的发生率。实验组采用改良的腋窝淋巴结清扫术，能有效地防止肋间臂神经损伤，尽可能地减少皮肤感觉障碍发生，对腋窝采用改良方法缝合，能明显减少皮下积液发生率，从表1、表2得出，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明乳腺癌改良腋窝淋巴结清扫术能很好地减少术后并发症的发生率，提高患者生活质量。

　　肋间臂神经的解剖：在腋区神经中，ICBN居于中心位置，其上下分别为臂内侧皮神经和第三肋间臂神经皮支。印国兵等报道[3]，几乎所有的第二肋间臂神经外侧皮支的上支或上干，与臂内侧皮神经都参与支配腋底和上臂内侧，31.25%的第三肋间臂伸进外侧皮支也参与对该区的支配，78.13%的臂内侧皮神经与第二肋神经外侧皮支的上干或上支相互交通与联络。ICBN为第二肋间神经外侧皮支的上干或上支，与臂内侧皮神经联合构成。ICBN在胸背动、静脉浅层穿腋脂肪垫，继而越过背阔肌上部前缘，主干与腋静脉基本平行，与腋静脉下方进入上臂，其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁。

　　改良腋窝淋巴结清扫术的体会：常规乳腺癌改良根治术后，上臂内侧局部麻木感发生率为72%，本组改良的腋窝淋巴结清扫术后上臂内侧局部麻木感发生率为58%，两组对照差异有统计学意义(P<0.05),表示改良的腋窝淋巴结清扫术能更好地减少其并发症的发生率。笔者在此术程中经验为：溶脂液注射部位要在腋窝内，注射到腋顶和胸大肌下方时避免将溶脂液注入血管内。溶脂液注射20 min后再进行抽吸效果更佳。抽吸时应采用“8”号的吸宫器，此型号较为容易吸取脂肪组织，因为其吸头是弯钝的，一般不会损伤腋静脉，其吸力大小应在0.2～0.8 kPa为宜。直至腋窝区神经、淋巴管网状结构暴露为止。术后应将吸引瓶内容物过滤，将其残渣送病理，减少微小淋巴结漏检率。本组病理未发现因抽吸破损淋巴结外膜引起局部复发，因此是安全操作。

　　综上所述，改良的腋窝淋巴结清扫术能在不增加手术时间及并发症，不影响淋巴结清扫范围的同时，能有效地减少上臂内侧感觉障碍的发生率及腋窝积液的发生率，操作简便。因此改良的腋窝淋巴结清扫术值得临床推广。

　　4参考文献

　　[1] 丁道亮，赵永庆。乳腺癌手术演变及方式选择[J].Medical Information Medicine&Surgery 2009,22(6)：530-531.

　　[2] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志，2002,17(5)：311-312.

　　[3] 印国兵,等.肋间臂神经的解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(2)：168.