帕瑞昔布钠复合曲马多预防全麻苏醒期躁动的临床研究

　　[摘 要] 目的：探讨帕瑞昔布钠复合曲马多预防全麻苏醒期躁动和咽喉疼痛的有效性。方法：选择脊柱外科手术90例ASAⅠ级或Ⅱ级患者，随机双盲分为三组，每组30例，A组：气管插管后静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(4 mL);B组(对照组)：气管插管后静脉注射生理盐水4 mL;C组：气管插管后静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，术毕前30 min静脉注射曲马多100 mg。结果：A、C两组术后躁动发生率和咽喉疼痛发生率均明显低于B组，比较差异有显著性的统计学意义( P <0 . 05) ，术后躁动、咽喉疼痛程度 A、C组较B组明显减轻(P< 0. 05) ; C组躁动、咽喉疼痛程度轻于A组( P < 0. 05) 。结论：全麻诱导插管后静注帕瑞昔布钠40mg复合曲马多能有效预防/ 减少全麻病人术后躁动和咽喉疼痛。

　　以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚等短效药物为主的快通道全身麻醉已广泛用于临床麻醉中，其具有苏醒快的优势，但也存在苏醒期循环波动、疼痛剧烈、躁动、寒战和恶心呕吐等不良反应;术后躁动与咽喉疼痛是气管内全麻常见的并发症，而术后疼痛是引起躁动的重要因素，本研究采用帕瑞昔布钠静脉滴注，旨在探讨帕瑞昔布钠复合曲马多预防/减少全麻术后躁动与咽喉疼痛方面的有效性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：选择90例ASAI～Ⅱ级择期脊柱外科全麻手术的患者，年龄30～60，男51例，女39例;随机分为三组，每组30例。A组：气管插管后切皮前10 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(稀释为4 mL);B组：气管插管后静脉注射生理盐水4 mL;C组：气管插管后切皮前10 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(4 mL)，术毕前30 min静脉注射曲马多100 mg。全部病例术前均无严重心肺或肝肾功能不全、神经肌肉传导阻滞疾患，未服用镇痛药、皮质类固醇，均无活动性消化道溃疡或胃肠道出血、外周动脉血管和∕或脑血管疾病，无严重药物过敏史。

　　1.2 麻醉方法：术前常规禁食禁饮8～12 h，入室肌内注射长托宁0.5 mg 、静脉给予咪唑安定0 .0 5 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1 .5 mg/kg，顺阿曲库铵 0 .15 mg/kg诱导，行气管内插管控制呼吸;麻醉维持：微量泵静脉输入丙泊酚2 mg/( k g· h ) 、吸入七氟醚1～2%，间断静注芬太尼，另根据需要单次追加顺阿曲库铵0 .1 mg/k g ;O2流量为：2L/min，P ETCO2：维持在35～45 mm Hg。术毕前10 min停用吸入药，术毕吸痰后停用丙泊酚。三组术毕均静脉注射昂丹司琼4 mg 预防术后恶心、呕吐。

　　1.3 监测和观察指标：术中连续监测 ECG、HR、SpO2、BP、P E T CO2 ;记录麻醉前( T1 ) 、手术开始 1 h (T2) 、拔管时( T3)、拔管后5 min ( T4) 时HR，SpO2，MAP;记录苏醒期患者躁动、咽喉疼痛、寒战和恶心呕吐出现例数和程度;拔管时间;苏醒时间;记录拔管后出现呼吸困难例数;计算躁动评分。

　　1.4 拔管指征：患者自主呼吸恢复，潮气量在400 mL 以上,呼吸空气5 min后SpO2>95%，P E T CO 2<45 mm Hg，吞咽反射活跃，拔管前、后吸尽呼吸道分泌物，复苏室观察0.5～1 h送回ICU或病房。

　　1.5评分标准：术后躁动RS[1]评分：0分，无躁动;1 分，在吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止，躁动即停止;2分，无刺激情况下即发生躁动，但无需制动;3分，需药物和物理方法制动的不自主运动。

　　1.6 统计学方法:采用 SPSS 10 .0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数土标准差( )表示，组间比较采用单因素方差分析及q检验;计数资料行χ2检验，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　三组患者的性别、年龄、体重、手术时间、拔管时间和苏醒时间差别均无统计学意义( P>0.0 5)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较（例数=30， ）

三组患者T₁、T₂时刻MAP和 HR比较差异均无显著性( P>0.05)；T₃、T₄时刻B组患者的MAP、HR与A、C两组相比均明显升高(P<0.05或P<0.01)，A组与C组相比MAP、HR均升高(P<0.05)；三组患者各时刻SpO₂ 相比差异均无明显统计学意义 ( P>0.05)，见表2。

表2 三组患者不同时点MAP、HR、SpO₂比较（例数=30， ）

注：与A组相比^①P<0．05, ^②P<0．01;与B组相比^③P<0．01

苏醒期躁动和咽喉疼痛的发生率及程度，B组明显高于A组、C组 ( P<0．01) ，A组也高于C组( P<0．01)；恶心呕吐出现例数和程度，3组间差异无统计学意义( P>0.05)；寒战的发生率及程度B组高于A组和C组( P<0．01) ，A组和C组间差异无统计学意义( P>0．05 )；拔管后3组患者均未出现呼吸困难；见表3 。

注：与A组相比^①P<0．05, ^②P<0．01;与B组相比^③P<0．01

　　3 讨 论

　　手术、创伤等伤害性刺激后炎性反应可导致炎性介质和致痛物质的释放，它们除了直接致痛外，还可使血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加、痛阈降低，从而导致周围性痛觉过敏[2]。选择性COX-2抑制剂可有效抑制外周COX-2表达，减少外周前列腺素合成，从而发挥镇痛抗炎作用;同时可抑制中枢COX- 2表达，抑制中枢前列腺素合成而抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛优势[3]。本研究采用高选择性环氧化酶-2抑制剂伐地昔布的前体—帕瑞昔布钠，其具有理想的水溶性理化性质，注射后被酶水解，迅速转变成伐地昔布和丙酸，伐地昔布具有明确的镇痛作用。帕瑞昔布钠起效快且镇痛作用持久，单次静注40 mg后7～13 min出现镇痛作用，于2 h 内达最大效果。单次给药后止痛时间>6 h，单次40 mg静注效果优于吗啡4 mg 静脉滴注[4]。静脉单次注射40 mg 帕瑞昔布钠镇痛强度较高和持续作用时间较长，这可能与COX - 2主要作用部位在脑组织内有关，其所诱导的疼痛级联反应又处于炎性致痛反应的初始阶段，经前列腺素等疼痛因子的协同作用，强化了疼痛效应。全麻苏醒期患者的脑功能处于恢复阶段、意识尚未完全清醒、存在不同程度的定向障碍，此时患者躁动除了与麻醉用药、低氧血症、气管导管刺激及导尿管刺激等因素有关外切口疼痛是引起躁动的主要原因这类患者对一些不良刺激比较敏感，躁动发生的具体机制不清，可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢以被解放，出现中枢局灶敏感化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力[5]。

　　临床上常用曲马多或阿片类镇痛药缓解疼痛以减轻躁动,但是由于阿片类药物发生呼吸抑制等并发症，限制其在苏醒期的应用。 曲马多为弱阿片类中枢镇痛药，作用时间为6 h ，临床推荐剂量镇痛效果确切，尚有防治寒战作用，对呼吸功能无明显抑制，对血流动力学影响甚微，适用于苏醒期镇痛，但它对手术引起的剧烈疼痛不能完全抑制。帕瑞昔布钠的镇痛效果确切，对循环、呼吸系统无抑制作用，是围术期镇痛的良好选择，但其镇痛具有封顶效应，不能完全缓解围术期剧烈的疼痛。本研究联合使用帕瑞昔布钠和曲马多这两种不同机制的镇痛药物，抑制全麻苏醒期不良反应。结果表明，帕瑞昔布钠复合曲马多能有效预防/减少全麻苏醒期不良反应。

　　综上所述，帕瑞昔布钠复合曲马多可显著抑制全麻苏醒期不良反应，苏醒期循环更稳定，苏醒期躁动和咽喉疼痛发生率和程度显著降低，苏醒质量更高，有一定临床应用价值。

　　4参考文献

　　[1] Campistol JM,Sacks SH.Mechanisms of nephrotoxicity[J]. Transplantation，2000，69(12)：ss5-ss10.

　　[2] 阚永星，练毅，张志，等.帕瑞昔布钠超前镇痛在骨科手术的应用[J].天津医药，2009，37(8)：703.

　　[3] Reuben SS ,Ekman EF，Raghunathan K，et a1, The effect of yclooxy - genase -2 inh ibition on acute and chronic donor - site pain after spinal- fusion surgery[ J ].Reg Anesth pain Med,200 6，31 (1) ：6—13 .

　　[4] Rasmuseen GL,Steckner K，Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery [J].Am J orthop,2003,31(2)：336-343 .

　　[5] 安刚，薛富善.现代麻醉学.北京：科学技术出版社，1999: