腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠138例分析

　　[摘要] 目的 探索腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠后持续性异妊娠、患侧输卵管通畅、术后1年内再次妊娠结局。 方法 选择扶绥县人民医院2007年10月～2009年9月收治的138例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术治疗后持续性异妊娠、患侧输卵管通畅、术后1年内再次妊娠结局进行回顾性分析。 结果 持续性异位妊娠发生率1.45%，患侧输卵管通畅62.32%，术后1年获得再次妊娠率为51.45%，其中获得宫内妊娠率为49.28% ;再次异位妊娠率2.17%。结论 有生育要求的输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术治疗，保留了患侧输卵管，可获得一定术后宫内妊娠率。

　　[关键词] 腹腔镜;保守性手术;输卵管妊娠，宫内妊娠

　　异位妊娠是妇科疾病中常见的急腹症，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%，发病率呈不断增加趋势，是输卵管性不孕的一个重要病因。近年来，腹腔镜保守性手术已成为治疗未育或要求保留生育能力妇女输卵管妊娠的主要方法。我院自2007年10月～2009年9月对138例有生育要求的输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术治疗，术后随访1年，观察患侧输卵管通畅情况和治疗后1年内再次妊娠情况，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2007年10月～2009年9月在我院住院，符合下列条件者共138例：①符合输卵管妊娠诊断标准并有生育要求、同意腹腔镜保守性手术治疗者;②无麻醉、手术禁忌证;③B超提示输卵管妊娠囊内无胎心搏动、包块直径≤4.0 cm;④无休克表现;⑤能配合随访满1年。术前向患者及其家属告知手术方式、术中、术后可能发生的风险及并发症，术后随访内容并签署手术同意书。患者年龄19～35岁，平均27±6岁，术前孕次0～6次，平均1.9±1.6次,停经35～69 d, 平均46±5 d,术前均抽血查β-hCG，结果为143～4 969 U/L，其中≥2000 U/L 者有63例，术前或术后24 h内预防性用MTX 50 mg肌内注射，防止术后持续性异位妊娠的发生。17例有异位妊娠病史,其中有8例已切除或部分切除一侧输卵管,3例曾做过保守性手术1次,6例曾药物保守性治疗(其中有1例曾药物保守性治疗2次)。

　　1.2 手术方法：采用美国史赛克公司生产的电视腹腔镜及其成像系统和配套手术器械。麻醉均采用气管插管全身麻醉。根据输卵管受损情况决定手术方式，一般有如下三种：①输卵管线型切开取胚术;②输卵管破裂处取胚术;③输卵管伞端挤胚术;术中并有输卵管粘连、闭锁或盆腔粘连或肿瘤者，同时给予粘连松解、造口成型或肿瘤剔除术。

　　1.3 观察指标：观察手术治疗后血β-hCG、患侧输卵管通畅、术后1年内再次妊娠情况。

　　血B-hCG下降情况：术后第3、6天各查血B-hCG1次，≤100U/L可出院，以后每周查1 次，直到正常，并记录时间。

　　输卵管通畅情况：所有患者术后第1个月月经干净2～7 d行输卵管碘油造影，通畅者不再检查输卵管，给予指导生育;通而不畅者行通液术和(或)中药治疗，第3个月月经干净2～7 d再造影1次;输卵管堵塞或仍通而不畅者建议术后6个月考虑人工辅助生育，分别记录患侧输卵管通畅情况及通畅时间。

　　1年内再次妊娠结局:专人随访1年，通过门诊或电话方式联系，记录术后1年内宫内妊娠或再次异位妊娠情况。

　　2 结果

　　2.1 腹腔镜保守性手术情况:138例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术中均一次手术成功治愈。根据术中输卵管受损情况，96例行输卵管线型切开取胚术(其中有3例伞端挤胚术失败或活动性出血而改行线型切开)，35例行输卵管破裂处取胚术，7例行输卵管伞端挤胚术。59例合并慢性盆腔炎、盆腔粘连或输卵管扭曲、伞端闭锁，1例并有盆腔子宫内膜异位病灶，1例有卵巢巧克力囊肿，2例有浆膜下子宫肌瘤，9例并有卵巢黄体囊肿，均一并给予粘连松解、造口、异位灶烧灼或肿瘤剔除术。手术时间25～86 min,平均39 min。术中出血10～250 mL，平均60 mL。术后血β-hCG水平下降至<25 U/L的时间为3～53 d，平均17 d。

　　2.2 术后随访情况

　　2.2.1 持续性异位妊娠:本研究发生持续性异位妊娠者有2例(2/138例，1.45%)，患者均无腹痛等不适，阴道少量流血。其中1例曾有右输卵管妊娠病史并已行该侧输卵管部分切除术，术前B-hCG值为1527 U/L左侧输卵管壶腹部妊娠，另1例术前β-hCG 4982 U/L已行MTX预防性治疗的右侧输卵管峡部妊娠。前者术后第3天β-hCG仍为1295 U/L，第7天为1293 U/L，经MTX 50 mg肌内注射治疗后第3天β-hCG为606 U/L，治疗后第7天降到109 U/L，再过3 d后复查β-hCG为64U/L，无自觉症状给予出院，出院后2周β-hCG恢复正常。后者术后第三天下降到1244 U/L，但术后第7天又升到1860 U/L，经再次MTX 50 mg股内注射治疗后第3天降为541 U/L，第10天降至98 U/L，给予出院，出院后14 d β-hCG恢复正常。无需再次手术治疗。

　　2.2.2 输卵管通畅情况:术后第1个月输卵管通畅者有79例(57.25%)，其中行线形切开者67例(其中有5例曾有异位妊娠病史)，输卵管破裂处取胚术9例，输卵管伞端挤胚术3例;通而不畅者18例,占13.04%，1例曾有异位妊娠病史;输卵管堵塞者41例(29.71%)。输卵管堵塞的病例术中大部分发现盆腔或对侧输卵管不同程度的炎性反应、粘连，有11例曾有异位妊娠病史，发生持续性异位妊娠的2例均堵塞。通而不畅者经治疗后于术后第3个月再次造影，输卵管通畅者7例，堵塞者11例(其中仍通而不畅者4例)。到术后第3个月输卵管通畅者86例(62.32%)，堵塞者或仍通而不畅者有52例(37.68%)。输卵管堵塞或仍通而不畅者建议术后6个月考虑人工辅助生育，不再接受随访。

　　2.2.3 1年内再次妊娠结局:术后1年，获得再次妊娠者71例(51.45%)，其中获得宫内妊娠者有68例(49.28%) ;异位妊娠者3例(2.17%)，其中2例再次患侧输卵管妊娠，而另1例为对侧输卵管妊娠。

　　3 讨论

　　输卵管妊娠是妇科急腹症之一，重症者如不及时手术治疗可危及生命，而传统手术方法是患侧输卵管切除或部分切除术，导致患侧输卵管的功能丧失，是造成不孕症的一个重要原因。近年来随着社会的进步和发展，患者对医学知识的认识和就诊的意识增强，加上阴道B型超声诊断技术的广泛应用以及血清B-hCG的灵敏检测使得大部分的输卵管妊娠可以得到早期诊断，而早期诊断则是各种保守性治疗得以实施的前提。保守性治疗有药物(中药、米非司酮、甲氨蝶呤单或双药联合治疗)、手术治疗两种方法。罗静、曾定远[1]认为输卵管妊娠患者行药物保守治疗治愈率高，治疗后获得较高的宫内妊娠率。但药物保守治疗条件必须为无药物治疗的禁忌证、输卵管妊娠未发生破裂或流产、B超提示输卵管妊娠囊内无胎心搏动、包块直径≤4.0 cm、血清β-hCG≤2 000 U/L、无明显内出血等条件[2]，较保守性手术条件更严格、范围更窄，且住院时间长，要求患者尽量卧床休息、避免增加腹压、反复复查血清β-hCG 、B超，如药物保守治疗失败中转手术则多被迫行输卵管部分切除术，多不能再施行保守性手术治疗。所以在现代先进医疗技术水平下，腹腔镜保守性手术患者虽入选条件相似，但其治疗效果、预后及患者生活质量更显出它的优势。腹腔镜在异位妊娠的早期诊断及治疗上有其独特的优越性，与开腹手术相比，具有损伤小、术后粘连少、机体恢复快、疼痛轻和住院时间短等优点，易被患者接受[3]。本研究中138例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术中均一次手术成功治愈，说明这种治疗方法的可行性和安全性。

　　本研究中2例持续性异位妊娠患者术后检查输卵管均堵塞。保守性手术后发生持续性异位妊娠对输卵管的损伤可能加重，它的高危因素一般难以证实，一般认为术前高水平血清β-hCG值、术前或术后预防性使用MTX、手术方式、术中肉眼有无新鲜绒毛、既往异位妊娠史等有关。有文献报道，持续性异位妊娠的发生率开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%[4]。本研究发生率为1.45%，较文献报道低，可能与血清β-hCG值≥2000U/L 者术前或术后24 h内预防性使用MTX有关，也可能是研究的样本少所致。我们认为腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠预防持续性异位妊娠的要点是：①手术清除时应注意着床部位的彻底清理，输卵管膨入处主要内容为血块和妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该处的近子宫端，所以作线形切开手术时，切口应足够长，并注意冲洗和探查病变部位的近子宫侧，以防残留滋养细胞组织。②用挤压将妊娠物自输卵管伞端挤出，易造成滋养细胞残留和出血，使持续性异位妊娠发生率增高，多数学者已不主张采用此术[5];本研究中有4例采用此法后因出血而改行线型切开，说明此法的易出血性，但做的例数少，尚未发现有持续异位妊娠的发生，我们认为是否采用此法应根据病情决定，如果妊娠部位非常靠近伞端口，还是采用伞端挤出为好。③血清β-hCG值≥2000 U/L 者术前或术后24 h内预防性使用MTX，术后动态监测血清β-hCG值，如果术后3 d血清β-hCG值下降小于20%应警惕持续性异位妊娠的发生，应及早处理[2]。

　　腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠，使患者保留了输卵管。但是，术后输卵管是否还有正常的功能，是决定能否获得再次妊娠的重要因素。所以手术的方式、方法和术后随访、指导生育应该引起临床医生的重视。而影响手术效果的相关因素是多种多样的，主要有术前血清β-hCG水平、妊娠包块大小、腹腔内出血量和B超检查胎儿是否存活可能是影响手术效果的重要因素[6]。我们的体会是：术前作好手术评估，高水平血清β-hCG、妊娠包块≥5 cm、腹腔内出血量≥500 mL或有休克表现、B超检查有博动胚芽等患者不建议其行保守性手术治疗。手术操作要轻柔、细致，尽量减少输卵管的钳夹和损伤，手术清除时应注意着床部位的彻底清理，作线形切开时切口应足够长，输卵管破裂处取胚术时，修剪要整齐但不要剪过多组织，术中止血要彻底，尽量不使用电凝止血，必要时可用4或6个0微荞线缝合止血，可以减少组织反应并能水解吸收，对粘连、疤痕狭窄有帮助;关腹前创面注入几丁糖或医用生物凝胶，也是减少术后盆腔和输卵管粘连，增加输卵管通畅率的重要措施[7]。术中对于盆腔内广泛粘连，对侧输卵管增粗、水肿、肥厚或伞端闭锁等情况，保守性手术治疗中尽可能保留患侧输卵管的完整性，避免损伤卵巢血供，术后有一定的宫内妊娠率[8]。本研究中到术后第3个月输卵管通畅者86例(62.32%)，术后1年，获得再次妊娠者有71例占51.45%，其中获得宫内妊娠者68例(49.28%) ，不仅与术前手术对象的评估、手术方法有密切关系，术后认真随访，根据病情及时指导生育也是不容忽略的。

　　综上所述，笔者认为腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠是有生育要求妇女的良好治疗方法，成功率高，但术后输卵管是否还有正常的功能还受多种因素的影响，术前血清β-hCG水平、妊娠包块大小、术前腹腔内出血量和胚胎是否存活对手术的影响较大，手术操作本身、术后愈合情况等许多不确定因素也影响。所以术前应重视手术对象的评估，选择适宜的手术对象，术中操作轻柔、细致，尽量减少输卵管、卵巢的损伤，术后要认真随访，及时检查输卵管功能，以对患者生殖功能进行评价和及时治疗，保护和提高患者的生育能力。

　　4 参考文献

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