非痴呆型血管性认知障碍的早期干预护理

　　[摘 要] 目的 探讨早期干预护理对非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive Impairment No Dementia,VCIND)进展的影响。方法 80例VCIND患者随机分为两组，干预组与对照组各40例。对照组采用神经内科常规治疗及护理，干预组在神经内科常规治疗及护理基础上加入综合性认知康复训练。入院时及治疗6个月后均进行神经心理学量表(MMSE、ADL、CDR)评分。结果 干预组治疗6个月后，VCIND患者的MMSE评分较干预前平均上升了1.21，前后比较t=-5.45，P<0.01，差异有统计学意义;ADL评分较干预前平均下降了1.20，前后比较t=4.43， P<0.01，差异有统计学意义。结论 早期干预护理对延缓或抑制VCIND向VD发展有明显效果，值得在临床中推广应用。

　　研究发现许多脑血管病患者存在不同程度的认知功能损害，认知障碍影响其生活质量，这其中部分患者并没有达到痴呆的程度，其往往没有得到应有的关注。由于对已经痴呆的患者进行干预，常已错过最重要的早期干预治疗阶段，效果往往不理想。因此有关专家指出，应当把更多的精力倾注到血管性痴呆发生之前，早期识别和干预未达到痴呆诊断标准的认知损害患者，延缓其进展为痴呆。为此，近年来提出了血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)这一概念[1]。VCI分为非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive Impairment No Dementia,VCIND)、血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)和混合性痴呆(Mixed Alzheimer disease/VaD)。VCIND指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍，认知障碍程度未达到痴呆诊断标准，随着病情发展，部分VCIND发展为VD[1]，本研究即是通过对VCIND患者进行早期识别和综合干预，阻止其进展为VD，

　　对提高患者生活质量，具有明显效果和重大意义，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：对2007年~2009年在我院住院的150例诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的标准的非急性期缺血性和/或出血性了血管病患者，进行病史、血液生化及神经影像等临床相关资料收集，进行神经心理学量表(MMSE、CDR)筛查，查出VCIND患者80例，其中男53例，女27例，年龄40~85岁，平均66.3岁。

　　1.2 方法：将入组的80例患者随机分为两组，干预组和对照组各40例，两组的年龄、性别、ADL、MMSE 等分值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对干预组进行为其6月的综合认知康复护理干预，对照组仅进行传统的常规护理，同时治疗其慢性基础病如高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等。

　　1.3诊断标准：采用简易智能状态检查量表(Mini Mental State Examination，MMSE) ≥24分临床痴呆评定量表Clinical Dementia Rat- ing CDR =0.5。MMSE包括时间与地点定向、语言、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，共30项。总分30分，每项内容回答或操作正确记1分，在排除精神性疾病和其他器质性疾病后一般将MMSE得分在24～27分视为MCI患者，28～30分为正常，23分以下为AD。CDR为评定痴呆严重程度的临床常用量表，CDR=0为正常。0.5为MCI，1.0、 2.0 、3.0分别为轻度、中度和重度痴呆。本组80例均符合Petersen 的5 条标准，MMSE评分在24～27分之间，CDR=0.5，日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living Scale，ADL，20项)评分≤26 诊断为VCIND。

　　1.4护理干预：①健康宣教:宣传VCIND及VD的相关知识，包括疾病危害、病情表现、诊断治疗、预防措施、家庭护理等，让患者和家人对疾病的发生、发展、预防和康复治疗有一个详细的了解积极配合干预治疗。②记忆力训练:要求VCIND患者与家人坚持0.5 h/d的记忆力训练，包括听故事叙述、看图片记忆、数字记忆、背诵歌词诗句等。采用笔者自行制作的听力记忆软件、记忆卡片巩固远期记忆，加强近期记忆，提高认知能力。③思维训练:训练计算，最好和家庭的经济活动结合起来，训练推理，如指出一事物，让患者尽量说出与该事物有关的内容，训练分类及排列数字等都可以练习患者这方面的能力。④作业训练:让患者多做一些手工劳动，如写字、绘画、针织、工艺品，这可以使患者增强注意力和记忆力，并有成就感。⑤药物治疗:这是干预中非常重要的一环，如病因明确，则使用相应药物治疗，如病因不明，用药的原则是改善患者的脑血流，促进脑细胞代谢，如应用钙阻滞剂一些中成药制剂等，具体方法根据患者的实际情况而定，对症治疗是随时进行的。⑥运动训练:运动功能的训练可以增强体力和脑力，防止并发症。⑦生活习惯养成:让VCIND患者养成一个良好的生活习惯，包括：不吸烟喝酒、多听音乐、少看电视、与家人多交流、按时作息、多吃新鲜蔬菜水果、补充维生素、多运动、培养下棋打门球、唱歌跳舞等个人爱好活动。

　　1.5评定方法和统计学处理:进行干预治疗6个月后，再次进行MMSE、ADL和CDR量表评分，并进行干预前后的t检验，用SAS统计分析软件进行统计学处理。

　　2 结果

　　经过为期6个月的干预治疗后，患者自我感觉记忆力明显改善，注意力较以往集中，家属也反映患者变得开朗、积极，语言能力增强，能主动关心别人，对干预前后的MMSE和ADL评分进行比较，结果如表1所示。干预治疗6个月后，VCIND患者的MMSE评分较干预前平均上升了1.21，前后比较，差异有显著性的统计学意义(t=-5.45，P<0.01);ADL评分较干预前平均下降了1.20，前后比较差异有显著性的统计学意义(t=4.43， P<0.01)。干预治疗前后CDR评分未见明显变化。

表1 两组干预前后MMSE与ADL评分结果比较

　　据研究报道，65岁以上老年人中VCI患病率约为5%，并随年龄增长而增长，其中65～84岁老年人中VCIND所占比率最高。5年随访发现未经干预治疗的VCIND患者中46%进展为痴呆，平均每年有9.2%的VCIND患者发展为VD[2]，比正常人群发病率高10倍，因此对VCIND进行早期干预治疗，以延缓或抑制其向VD发展有非常重要的意义。

　　在对VCIND患者进行干预治疗中，定期宣传教育和心理治疗十分关键。患者由于记忆力减退继而影响其注意力的集中心理也往往发生异常变化 表现出忧郁、消极、淡漠和孤独等心理状态 通过定期宣传教育，使VCIND患者对疾病的发生和发展过程有所了解，帮助他们树立战胜疾病的信心，通过与患者面对面的沟通，解决患者存在的心理障碍，最大限度地调整患者的心理状态，使患者能够保持乐观向上的生活心态，更好地配合干预治疗。

　　据报道，功能磁共振(fMRI)显示VCIND和轻度VD患者大脑皮层与正常人比较出现很多活动区，而这些活动区随着VD病情加重而减小[3]，这说明VCIND患者存在记忆代偿功能，通过适当的记忆力训练，可以激活更多的记忆代偿区，使患者的记忆力不再下降，甚至得以恢复; 若不进行及时的记忆力训练，这种代偿功能将随着时间的推移和病情的加重而逐渐消失，患者不可逆地向VD发展，已经证明，学习和记忆的神经基础是中枢神经系统高度的可塑性，学习训练可诱发与学习、记忆相关的脑区产生明显的结构可塑性变化，既可启动突触产生又可在记忆形成过程中选择突触连接[4]。对VCIND患者进行认知训练，可按需要从周围进行不同刺激以达到影响中枢的目的，使大脑产生明显的结构可塑性变化从而恢复功能。

　　4 参考文献

　　[1] 贾建平，魏翠柏.血管性认知障碍提出的临床意义[J].中华老年医学杂志，2005，24(1)：9-11.

　　[2] Rockwood K.Vascular cognitive impairment and vas2 cular dementia[J].J Neurol Sci,2002,23:203.

　　[3] Petrella JR Krishnan S，SlavinMJ，etal.Mild Cognitive Impair-ment：Evaluation with4-T Functional MR Imaging[J].Neuroradiology,2006 240(1)：177.

　　[4] 韩太真，吴馥梅，学习与记忆的神经生物学[M]. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社1998.216.