肝硬化顽固性腹水预后因素分析

　　罗成贵，钟东，梁发添(广西防城港市第一人民医院，广西防城港 538021)

　　[摘要]　目的：了解影响肝硬化顽固性腹水患者预后的主要指标。方法：选择具有完整临床资料和随访结果的66例肝硬化顽固性腹水患者,进行回顾性分析。记录患者的性别、年龄、病因、肝功能、Child Pugh分级等资料,采用Kaplain-Meier法及Log-rank检验进行单因素分析。再将单因素分析有意义的指标采用Cox回归模型进行多因素分析。结果：多因素分析显示凝血酶原时间、自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、Child-Pugh分级与肝硬化顽固性腹水患者的预后相关(P<0.05)。结论：凝血酶原时间、自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、Child-Pugh分级是影响顽固性腹水患者预后的重要因素。

　　[关键词]　肝硬化;顽固性腹水;预后因素

　　肝硬化顽固性腹水是指经过严格的内科综合治疗，治疗无效或一度有效但随之利尿作用丧失者，病死率高。因此, 对肝硬变顽固性腹水必须积极进行综合防治。本研究回顾分析48例肝硬化顽固性腹水患者临床特点，探讨影响预后的相关因素，为临床治疗决策，改善肝硬化患者的预后提依据。

　　1 资料与方法

　　1.1　一般资料：2005年1月～2010年3月本院住院的资料完整的肝硬化顽固性腹水患者66例,按照预后不同将患者分为存活组42例(63.6%) 和死亡组(24例, 36.4% )。男45 例，女21 例,年龄29～79(平均50.9)岁。其中乙型肝炎肝硬化48例(72.8% ) ,酒精性肝硬化8例(12.1%)，原发性胆汁性肝硬化2例(3.0%)，原因不明者8例(12.1%)。所有病例均符合以下肝硬化的诊断标准：①明确的慢性肝病史和(或) 慢性肝病体征;②临床有门脉高压症表现;③B 超或CT检查符合肝硬化表现;④有顽固性腹水存在[1]。

　　1.2 方法：查阅病历，收集入选患者的详细临床资料。并根据随访情况，计算生存时间。

　　1.3 统计学方法：采用SPSS 113.0统计软包件进行统计学处理，将临床资料按等级划分或量化赋值，采用寿命表法计算生存率，采用Kaplain-Meier法及Log-Rank检验对可能影响预后的因素进行单因素分析, 再将单因素分析有统计学意义的变量引入Cox模型做多因素回归分析。P <0.05(双侧)为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 Log-Rank单因素分析：共分析了44 项指标, 其中性别、肝硬化病因、血小板平均容积、血小板分布宽度、血小板压积、血红蛋白含量、平均红细胞容积、红细胞体积分布宽度、尿蛋白、大便OB试验、部分凝血活酶时间、国际标准化比率、尿酸、胆碱酯酶、γ-谷氨酰转肽酶、血钾、血氯、碳酸氢根、无机磷、空腹血糖、低密度脂蛋白、铁蛋白、血清尿素氮、其他部位感染和肝肾综合征25项指标对肝硬化顽固性腹水患者的预后无统计学意义(P> 0.05)。共有19个指标与肝硬化顽固性腹水患者的预后有统计学意义(P<0.05)，分别是血小板计数、腹腔积液、自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、年龄、AST、ALT、清蛋白、球蛋白、肌酐、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血钠、总胆固醇、高密度脂蛋白、HBV DNA、脾静脉内径、Child-Pugh分级。

　　2.2　多因素Cox分析结果：将上述有意义的19项临床指标引入Cox模型, 结果显示凝血酶原时间、自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、Child-Pugh分级与肝硬化顽固性腹水患者的预后相关(见表1)。

表1 肝硬化顽固性腹水患者预后的Cox模型多因素分析

注：SE =偏回归系数的标准误；Wald =Wald统计量；df =自由度； Exp (B) =相对危险度。

　　3 讨论

　　3.1 肝硬化预后较差，其病情复杂，病程较长，不同个体生存期差异明显。腹水是肝硬化失代偿期的重要标志，出现顽固性腹水时,有效循环血量和肾血流减少, 导致内分泌紊乱, 使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增强，并出现一系列并发症，为该病预后差的临床指征[2]。自发性腹膜炎是肝硬化顽固性腹水患者而严重的并发症，其病情凶险,病死率高。发生自发性腹膜炎后加重肝脏损害，导致肝功能恶化，而抗生素的反复应用易引起细菌耐药，炎症加重，从而引起各种并发症的发生，导致死亡[3]。

　　3.2 肝性脑病是肝硬化中最严重的并发症之一，死亡率高，为严重肝功能失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，可由食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎等多种因素诱发，与顽固性大量腹水明显相关，死亡率高[4]。食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率每年为5%～15% ,肝硬化腹水患者中约30%死于第1次静脉曲张破裂出血。肝硬化顽固性患者一旦并发食管胃底静脉曲张破裂出血, 往往加重肝功能损害，是影响肝硬化顽固性腹水患者预后的重要指标[5]。

　　3.3 肝硬化时凝血因子合成减少，维生素K依赖凝血因子合成下降; 部分肝硬化患者脾功能亢进导致血小板减少等因素均可导致凝血酶原时间延长，凝血功能检查有助于肝硬化临床分期及出血的严重程度、疗效和预后的判断。有研究表明凝血酶原时间是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及肝硬化顽固性腹水患者预后的一个非常重要的指标[6]。

　　3.4 肝硬化顽固性腹水患者预后与肝功能分级明显相关。Child-Pugh 分级能反应肝脏病变的严重程度, Child2Pugh分级依据不同的分值将肝损害程度分为A 级( 5 ～6 分)、B级(7～8分)和C级( 9～12分)。Child2Pugh积分越高,预后越差，是评价各种中晚期肝脏疾病的严重程度的有效标准[7]。

　　4 参考文献

　　[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志, 2001, 19(1):56-62.

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　　[3] Sapey T,Menae E, Fort E, et al. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitiswith leukocyte esterase reagent strip s in a Europeanand in American center[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2005, 20 (2):187-192.

　　[4] Ferenci P,Lockwood A,Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th world congresses of gastroenterology [J]. Hepatology, 2002,35(3):716.

　　[5] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemor-rhage in cirrhosis [J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(9):2086-2102.

　　[6] 宋 郊, 李永清.止凝血试验检测与肝脏疾病的关系[J].临床肝胆病杂志, 2007,23(4): 289-290.

　　[7] 马 慧，王 豪，孙 焱，等.失代偿期肝硬化患者的终末期肝病模型预后分析[J]. 中华肝脏病杂志, 2005, 13(6): 407