147例维持性血液透析患者营养状况的调查及评估
路 凌，陈 强，武 军 (陕西省核工业二一五医院肾内科，陕西 咸阳 712000) [摘要] 目的：了解维持性血液透析患者营养状况，为针对性营养干预提供依据。方法：采用主观综合性营养评估法(SGA)、人体测量、生化及实验室检查综合评估147名维持性血液透析患者的营养状态。结果：SGA评分：52.38%(77例)患者营养状况良好(A级);46.94%(69例)患者轻-中度营养不良(B级);0.68%(1例)患者重度营养不良(C级)。综合评估结果提示大多数患者属于消瘦型营养不良，但营养参数分布不均匀，因此无法根据某单一指标进行营养状况的评估。结论：维持性血液透析患者营养不良发生比例很高, 应定期、规范地评估营养状况，其首要原则是，应采用综合方法，而不是任何一种单一的方法来评估营养状态。
[关键词] 维持性血液透析;营养不良;SGA
蛋白质-能量营养不良(protein energy malnutrition，PEM)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者最常见的并发症之一，据文献报道，其发生率为16% ～70%，主要和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关。营养不良导致患者的免疫功能和体力活动能力下降，与各种感染和非感染并发症密切相关，是维持性血液透析患者的发病率和病死率增加的独立危险因素[1]。准确评估、早期诊断和治疗营养不良对于改善ESRD患者的生存质量和远期预后至关重要[2,3]。本研究对我血液净化中心的147例MHD患者进行了营养状况的调查及评估，以便了解其营养状态，为下一步进行营养干预提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象：确诊为慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)5期，在我血液净化中心行MHD的患者147例，排除恶性肿瘤、消化系统器质性疾病、近期有感染的患者。其中，男79例，女68例;平均年龄55.4±14.1岁(23～85岁)。所有患者行血液透析时间均在3个月以上，平均43.5±32.1个月，采用金宝8LR透析器，面积1.7 m2，血流量250～300 ml/min，透析2～3次/周，每次4.5小时。原发病包括：原发性肾小球疾病46例(31.3%)，糖尿病肾病34例(23.1%)，高血压肾病23例(15.6%)，遗传性肾脏病5例(3.4%)，梗阻性肾病3例(2.0%)，妊娠相关肾损害2例(1.4%)，硬皮病相关肾损害1例(0.7%)，系统性血管炎肾损害1例(0.7%)，痛风性肾病1例(0.7%)，马兜铃酸肾病1例(0.7%)，孤立肾1例(0.7%)，间质性肾炎1例(0.7%)，原因不明者28人(19.0%)。所有患者在接受调查前均知情同意。
1.2 营养评估方法：
主观综合性营养评估法(subjective global assessment of nutritional status，SGA)，由Detsky[4]等于1987年提出。2000年NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养评估[5]。评估包括体重改变、进食情况、胃肠道症状、功能异常及体征。评估结果分为A(营养良好)、B(轻-中度营养不良)、C(重度营养不良)三个等级。
1.3 人体测量：
采用标准方法测量患者透析后20～30分钟的体重(即干体重，其中干体重通过临床症状、体征结合胸部X线、心脏彩色多普勒进行确定)、身高、动静脉瘘对侧上臂围(mid-upper arm circumference，MAC)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)，计算实际体重占理想体重百分比(percent ideal bodyweight， IBW%)、体质指数(body mass index，BMI)和上臂肌围(mid-upper arm muscle circumference, MAMC)。评估标准见表1[6]
表1 人体测量评估标准
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参数 |
正常范围 |
轻度营养不良 |
中度营养不良 |
重度营养不良 |
|
IBW％ |
＞90％ |
80%-90％ |
70%-79％ |
0-69％ |
|
BMI |
＞18.5 |
17-18.5 |
16-17 |
＜16 |
|
TSF
（实测值/正常值） |
＞90％ |
80%-90％ |
60%-80％ |
＜60％ |
|
MAMC
（实测值/正常值） |
＞90％ |
80%-90％ |
60%-80％ |
＜60％ |
IBW%：实际体重占理想体重百分比；BMI：体质指数；TSF：肱三头肌皮褶厚度；MAMC：上臂肌围；理想体重：男性理想体重（kg）＝身高（cm）－105；女性理想体重（kg）＝身高（cm）－100；TSF正常值：男性：12.5 mm，女性16.5 mm；MAMC正常值：男性25.3 cm，女性23.3 cm；MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（mm）
生化及实验室检查：空腹静脉采血测定血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin,PA）、转铁蛋白（transferrin，TF)、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LC）。评估标准见表2[7]。
表2 生化及实验室检查评估标准
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参数 |
正常范围 |
轻度营养不良 |
中度营养不良 |
重度营养不良 |
|
ALB（g/L） |
＞35 |
30～35 |
25～30 |
＜25 |
|
PA（g/L） |
＞0.20 |
0.16～0.20 |
0.10～0.15 |
＜0.10 |
|
TF（g/L） |
2.0-4.0 |
1.5～2.0 |
1.0～1.5 |
＜1.0 |
|
LC （×109/L） |
＞1.8 |
1.5～1.8 |
0.9～1.5 |
＜0.9 |
ALB：血清白蛋白；PA：前白蛋白；TF：转铁蛋白；LC：淋巴细胞计数.
另外，透析前血清胆固醇（CH）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）也可反映患者营养状况。参考值：CKD5期患者血清CH＜3.9 mmol/L，BUN＜17.85 mmol/L，SCr＜887 μmol/L为营养不良。
统计学处理：采用SPSS 11. 5软件进行统计学分析，计量资料应用平均数±标准差( ±s)表示，计数资料用百分比表示。
2 结果
表4 147例维持性血液透析患者营养状况评估结果（一）
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参数 |
±S |
|
IBW% |
88.64±14.32 |
|
BMI |
20.01±3.15 |
|
MAC（cm） |
24.33±3.20 |
|
TSF（mm） |
13.28±5.27 |
|
MAMC（cm） |
20.16±2.65 |
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ALB（g/L） |
36.25±3.24 |
|
PA（g/L） |
0.21±0.06 |
|
TF（g/L） |
2.00±0.52 |
|
LC（×109/L） |
2.15±0.55 |
|
CH（mmol/L） |
4.21±0.60 |
|
BUN（mmol/L） |
18.31±2.11 |
|
SCr（umol/L） |
897.39±162.28 |
表5 147例维持性血液透析患者营养状况评估结果（二）
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参数 |
正常 |
轻度营养不良 |
中度营养不良 |
重度营养不良 |
|
IBW％ |
58（39.46%） |
46（31.29%） |
40（27.21%） |
3（2.04%） |
|
BMI |
93（63.27%） |
31（21.09%） |
20（13.61%） |
3（2.04%） |
|
TSF |
66（44.90%） |
18（12.24%） |
40（27.21%） |
23（15.65%） |
|
MAMC |
30（20.41%） |
51（34.69%） |
66（44.90%） |
0 |
|
SGA |
77（52.38%） |
69（46.94%） |
1（0.68%） | |
|
ALB |
90（61.22%） |
48（32.65%） |
9（6.12%） |
0 |
|
PA |
74（50.34%） |
53（36.05%） |
18（12.24%） |
2（1.36%） |
|
TF |
69（46.94%） |
47（31.97%） |
27（18.37%） |
4（2.72%） |
|
LC |
94（63.95%） |
41（27.89%） |
11（7.48%） |
1（0.68%） |
|
BUN |
92（62.59%） |
55（37.41%） | ||
|
SCr |
75（51.02%） |
72（48.98%） | ||
|
CH |
99（67.35%） |
48（32.65%） | ||
维持性血液透析患者各营养参数分布不均匀，单一指标营养不良发生率为32.65%～79.59%，因此无法根据某单一指标进行营养状况的评估(表5)。大多数患者IBW%、TSF、MAMC、TF指标低于正常值，属于消瘦型营养不良。
3 讨论
营养不良已经成为影响MHD患者长期生存质量及存活率的重要因素之一，逐渐得到广大医务工作者的重视。一组数据显示， MHD患者36月生存率：营养状态正常者为75%，轻度营养不良者为40%，中-重度营养不良者为30%。
根据我血液净化中心的调查结果，MHD患者各营养参数分布很不均匀(单一指标营养不良发生率为32.65%～79.59%)，显然无法根据某单一指标进行营养状况的评估，而应该对所有指标进行综合分析，我们得出如下结论：大多数患者属于消瘦型营养不良，表现为体重下降，脂肪和肌肉消耗，皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白不同程度降低，该型营养不良多见于慢性疾病，热量及蛋白质摄入不足，病程较长，达数月至数年[8] 。该结论与终末期肾脏病患者长期行维持性血液透析状况相符合。
因此对于MHD患者应定期、规范地评估营养状况，结合膳食调查及透析充分性的评估分析营养不良的原因，采取相应的措施进行干预，可以延长其生存期，提高生活质量。但是营养评估时首要的原则是，应采用综合方法，而不是任何一种单一的方法来评估营养状态[9] 。
4 参考文献
1.Allen KL,Miskulin D,Yan G,et al.Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevent hemodialysis patients from the HEMO study[J].J Ren Nutr,2002,12(3)：160-169.
2.Fung F, Sherrard DJ,Gillen DL, et a.l Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis, 2002, 40: 307-314.
3.Kaysen GA,MullerHG,Young BS, et al. The influence of patient-and facility-specific factors on nutritional status and survival in hemodialysis. JRen Nutr, 2004, 14: 72-81.
4.Deskey AS,Mclaughlin J R,Baker JP,et al.What is subjective global assessment of nutritional status[J].JPEN,1987,11:8.
5.Eknoyan G，Levin N.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines:Update 2000 .Foreword.Am J Kidney Dis，2001，37(1 Suppl 1):S5-6.
6.实用临床营养学/吴国豪著.上海：复旦大学出版社，2006.7.3-6.
实用临床营养学/吴国豪著.上海：复旦大学出版社，2006.7.6-10.
实用临床营养学/吴国豪著.上海：复旦大学出版社，2006.7.9-10.
肾脏病学/王海燕主编.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.9.1852-1853.