食管癌早期肠内营养支持及护理的临床应用

　　[摘 要] 目的：探讨肠内营养对食管癌患者术后的临床疗效。方法：收集68例食管癌手术治疗患者,分为肠内营养支持组及肠外营养支持组。肠外营养组术后每日行完全肠外营养支持直到经口进食。肠内营养组术后第一天以静脉支持为主，第二天开始经营养管滴入肠内营养制剂，逐步加大支持强度并减少静脉支持，观察术后排气排便时间、并发症发生率等情况。结果：EN组术后排气、排便时间和术后平均住院时间均短于PN组。EN 组术后并发症发生率为21.88%，明显低于PN组的38.89%。结论：食管癌术后早期肠内营养支持可促进小肠运动功能恢复，加快患者恢复，降低并发症发生率。

　　[关键词] 食管癌;鼻空肠营养;护理

　　The method of enteral nutrition in the early stage after esophagogastrostomy and nusing experience huang yu-hong(the first people`s hospital of huaihua，huaihua 418000,China)

　　Abstract: Objective To observe the method of enteral nutrition in the early stage after esophagogastrostomy and nusing experience.Methods:68 patients with esophageal carcinoma were included into the study.They were divided into EN group and PN group randomly. PN group was given total parenteral nutritional supports.EN group was given parenteral nutritional supports

　　routinely on 1 d，then to drip in enterd nutritional prepaation Fresubin from postoperative 2d.The observation indices included the flatus passing and defecation time，complication rate.Results：

　　The time of flatus passing，bowel movement and hospital stay after operation in EN group were shorter than those of the PN group.The postoperative complication rate of group EN was 21.88%，significantly lower than that of PN group(38.89%).Conclusion：Early postoperative enteral nutrition support can promote the recovery of intestinal motor function， improve the nutritional status and immunity and reduce the incidence of complications.

　　食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，目前主要治疗手段为手术结合化疗的综合治疗。食管癌患者由于肿瘤的消耗及并发症如食道狭窄、进食困难等的影响，普遍存在营养不良，从而导致术后伤口愈合延迟、吻合口瘘等并发症。本院自2007年以来对食管癌手术患者采用早期肠内营养治疗取得了较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：2007年1月～2009年12月住院手术治疗的68例食管癌患者，其中男性56例，女性12例，年龄52～73(60.3 ，排除晚期不能实行姑息性手术的患者，及伴随其他严重系统疾病患者。将患者随机分为肠内营养支持组(32例)及肠外营养支持组(36例)。两组患者一般情况及手术术式无统计学差异具有可比性(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般情况及术式的比较

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1肠内营养支持组治疗方法：营养液采用平衡盐和肠内营养液。置管方法[1]：营养管采用直径4. 0 mm YZB型F号胃管作为营养管。将直径1. 0～1. 5 cm大小硬质糖球用无菌保险套包裹并用丝线固定于营养管前端。术后将保险套包裹的糖球结扎于营养管最前端,并扎孔4～6个。在胃壁外用手轻轻挤压糖球将营养管引入十二指肠降部以下。营养管近端以胃管引导从鼻腔引出固定。

　　间歇重力性投给法(即经营养管滴注)：术后48h,以温平衡盐为主,每次100 ml,每日4次,速度为30 ml/h。48 h后,将瑞能40 g溶于135 ml的温开水中经营养管间歇重力性滴注, 30 ml /h , 4次/日。第5～6 d,瑞能, 80 g溶于270 ml的温开水中经营养管滴注, 100～125 ml/h, 6次/日。间隙给米、油、水经营养管注入, 200 ml/次。总量1000～2000 ml。每日输液量减至1000 ml。第7～8d后改用一次性投给法: 5～10 min内经营养管缓慢注入流食,包括瑞能营养液同第5～6d、牛奶、豆浆、果汁、稀饭、鸡汤等。每次250～400 ml,每日6次,每日液体量减至500 ml,只作抗生素等药物溶剂[2]。平均每天热量供应达到1800～2400 kcal。输注营养液前后注意观察肠鸣音。

　　1.2.2肠外营养支持组治疗方法：术后第一天开始，经中心静脉滴注葡萄糖、20%脂肪乳剂、氨基酸、维生素和电解质，每天总热量按125. 52 kJ (30 kcal)/kg计算，直到经口进食。

　　1.3 护理方法

　　1.3.1肠内营养支持组护理：心理护理：术后大部分患者觉得胃管、营养管不适，需耐心向患者及家属解释营养管对患者的重要意义，避免患者不遵医嘱自行拔除，如有异常不适，应及时向医务人员报告，对症治疗。

　　营养液的配置：现用现配,注意无菌操作。用60 ℃左右的温开水按比例配置。配好的营养液应保持在38℃～40℃[3]。营养管的管理：于距鼻孔0. 5 cm处，用胶布分别缠绕胃管和营养管,再用40 cm长的细线绳扎紧,防止松脱;松紧度以管道不凹陷,不影响管腔口径为宜;然后绕过耳后挂起。每日测量营养管外露部分的长度,防止营养管移位。营养液的输注：输注前用注射器回抽见黄色液确保营养管在肠道内,无堵塞后再输注。输注后用50 ml温生理盐水冲洗管道,加盖管塞,无菌纱布包裹,固定妥当。输注营养液时容量由少到多,恒温匀速。输注营养液的温度保持在37 ℃左右。营养液悬挂时间不超过4～6h[4]。

　　1.3.2肠外营养支持组护理，同普通食管癌术后围术期护理。

　　1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用 2分析，计量资料采用t检验，P<0.05为具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术后恢复情况比较

　　肠内营养组患者术后排气、排便时间均短于肠外营养组，且术后住院时间短于肠外营养组，但两组患者术后第7日体重无明显区别，详见表2。

   表2  两组患者术后恢复情况比较

　　3 讨论

　　早期肠内营养对营养的吸收、利用，更符合生理、给药方便和费用低廉外,还有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性[5]。只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持[6]。有研究显示,食管癌和胃癌患者术后小肠吸收功能一般不受影响,胃肠蠕动功能多在3～5d完全恢复[7]。本研究中，早期进行肠内营养支持的患者，其术后排气时间和术后排便时间明显早于肠外营养支持患者，这说明了早期肠内营养促进了胃肠功能的恢复，对手术患者的恢复起了重要的作用，所以我们观察到肠内营养患者术后住院时间缩短，这对患者的恢复及经济负担都是很好的帮助。

　　而在食管癌术后并发症方面通过有针对性的预防性护理，取得了较好疗效，并发症发生率明显下降。主要采取的护理措施包括[1]：为避免机械性并发症，减轻鼻咽部损伤选择柔软、管径小的胃管减轻对鼻粘膜的刺激,适当力度固定可减轻管道对鼻咽部的压迫,每日两次清洁鼻腔,观察鼻粘膜有无损伤,并及时处理。防止营养管因营养液未调匀、冲洗管道不彻底、注入未经研碎的药物、营养液粘稠黏附于管壁等引起堵塞。处理方法：配置营养液注意调匀,输注前后温开水充分冲管,尽可能用液体药物,与食物分开,研碎所加的药物。若发生堵塞用

　　温水冲洗不成功,可试用含胰酶的碱性溶液冲洗。为减少感染性并发症：观察患者肠蠕动、排气、排便情况,如有腹胀、腹泻,及时做粪便化验,必要时抗感染治疗。肠内营养液一旦被污染,细菌很快繁殖,导致胃肠相关问题。因此,在营养液配置、转送、使用时,应严格执行无菌操作,避免污染。为减少胃肠道并发症,密切观察患者胃肠功能恢复情况,于输注肠内营养前、后听诊肠鸣音,询问患者排气、排便情况。肠内营养治疗胃肠道最常见的并发症,包括恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等,其中最常见的是腹泻[7]。而管饲相关性腹泻常见的原因,如营养液被污染、高渗、输注速度过快,患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进、营养液温度不适等。当患者发生腹泻时立即留取粪样化验。如果排除所有可能的原因,并采用对症药物治疗仍无效,应考虑肠外营养。而为了减少返流与误吸，输注营养液时,取半坐卧位,最好达到30～45°卧位,并在鼻饲后半小时内仍保持半坐卧位,病情允许最好下床活动半小时,减少返流与误吸的发生。

　　4 参考文献

　　[1] 巨亚丽,脱菊红,刘浩乾.食管癌术后早期肠内营养及护理[J].现代肿瘤医学, 2009, 17 (8):1604-1605.

　　[2] 中国肿瘤临床年鉴编委会.中国肿瘤临床年鉴[M].北京:中国铁道出版社, 2004: 6.

　　[3] 殷 磊.护理学基础[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2002: 305.

　　[4] 姜佩芳,刘 俊.螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎患者肠内营养中的应用与护理[J].中华护理杂志, 2004, 39 (5) : 354.

　　[5] 曹伟新. 外科护理学[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2002: 95 -97.

　　[6] 潘夏蓁,林碎釵,邵利香,等.鼻胃管肠内营养应用于重症患者的研究进展[J].中华护理杂志, 2007, 42 (3) : 268 - 270.

　　[7] 樊秀叶.食管癌和胃癌患者术后肠内应用支持护理体会[J].中国临床营养杂志, 2008, 16 (2) : 111.