手术联合腹腔温热灌注化疗治疗进展期胃癌的疗效观察

　　[摘 要] 目的：观察手术联合腹腔温热灌注化疗治疗进展期胃癌的疗效。方法：对2005年1月～2010年1月在我科手术的进展期胃癌226例，随机分为研究组134例，对照组92例，研究组行术中、术后腹腔温热灌注化疗，对照组行全身化疗，并对其疗效进行跟踪随访。结果：根治术后研究组3年、5年生存率明显高于对照组，而复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。姑息术后研究组3年、5年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：手术联合腹腔温热灌注化疗治疗进展期胃癌的疗效满意，值得推广应用。

　　Surgery Combined with Intraperitoneal Hyperthermic Perfusion for Patients with Advanced Gastric Carcinoma Bai Wei-bing,Wu Su-Ya,Cao Jin-Fei,Wang Jian-Rui (Yulin city star yuan hospital, shaanxi yulin 719000)

　　Abstract：Objectives To evaluate the therapeutic efficacy of Surgery Combined with Intraperitoneal Hyperthermic Perfusion for patients with advanced gastric carcinoma.Methods：Gather 226 cases of advanced gastric cancer with surgery in our department from January 2005 to January 2010 , 134 cases were randomly divided into study group and control group in 92 patients. The study group underwent intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy during and after the operation, while the control group was given systemic chemotherapy, and followed up on its efficacy.Results: After radical operation,the 3 and 5-year survival rate of the study group was significantly higher than the control group, while the relapse rate was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). With palliative surgery, the 3 and 5-year survival rate of the study group was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions: Surgery combined with intraperitoneal hyperthermic perfusion in the treatment of advanced gastric cancer is very reliable, it should be widely applied.

　　Key Words：Advanced Gastric Carcinoma;Intraperitoneal Hyperthermic Perfusion(IPHP)

　　目前，我国胃癌患者确诊时大多已属于进展期;据统计，有>70%的患者就诊时即为Ⅲ，Ⅳ期[1]。进展期胃癌术后5年生存率仍在30%～40%左右。腹膜转移是影响胃癌患者预后的重要因素之一，而腹腔脱落癌细胞(Exfoliated Cancer Cell，ECC)又是腹膜种植性转移的成因。因此，针对杀灭ECC的术后腹腔温热灌注化疗手段逐渐引起了国内外的重视[2]。本研究对2005年1月～2010年1月在我科手术的134例进展期胃癌患者，采用术中、术后腹腔温热灌注化疗，并对其疗效进行跟踪随访，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：研究组进展期胃癌患者134例，其中男93例，女41例;年龄29～72岁，平均60.5岁。病变部位分别为：胃底贲门癌30例，胃体癌26例，胃窦癌61例，皮革样胃癌17例。根治切除98例，姑息切除组36例。对照组同期进展期胃癌患者92例，男65例，女27例;年龄31～73岁，平均62岁。胃底贲门癌21例，胃体癌17例，胃窦癌43例，皮革样胃癌11例。根治切除组72例，姑息切除组20例。病例入选标准：①病理明确胃癌诊断;②骨髓造血、肝肾功能无明显异常;③初治病例;④术后病理排除早期胃癌。随访主要观察术后复发率和生存率。全组均获随访，随访期7～67个月。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术式选择：按病期早晚、肿瘤部位及大体类型选择手术方式，根治性手术以D2～D3为主，如不能切除或不能根治切除者，则行姑息切除术或探查术。

　　1.2.2 化疗方法：研究组手术结束关腹前灌洗1次(使用灌洗液为1000 ml 43℃蒸馏水,冲洗并保留5～10 min吸尽，然后用生理盐水500 ml加5-氟尿嘧啶(5-FU)1O00 mg腹腔保留1O～15 min)。术后第1天开始持续3 d，经腹引管或左下或右下腹部用套管针，按顺序快速滴注43℃生理盐水500 ml加地塞米松10 mg加5-FU500 mg/m2，生理盐水500 ml加顺铂20 mg/m2，结束时静脉推速尿2O～40 mg，然后夹管12 h。夹管后嘱患者变换体位，使化疗药在腹腔内均匀分布，增加药液与腹膜的接触面。以后每4 wk为一疗程，共6个疗程。

　　对照组术后第2 wk开始化疗，第l～3 d，5%葡萄糖50O ml加5-FU 500 mg/m2，5%葡萄糖500 m1加顺铂20 mg/m2，5%葡萄糖250 ml加亚叶酸钙400 mg，静脉滴注，结束时静脉推速尿20～40 mg。每4wk为1疗程，共6个疗程。

　　1.2.3 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包对数据资料进行处理，资料分析用 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全组均获随访，随访期7～67个月，失访按死亡计，对生存率和复发率进行统计学分析(表1～2)。结果显示，根治术后研究组3年、5年生存率分别为65.3%、45.9%，明显高于对照组45.8%、30.6%，差异有统计学意义(P<0.05);复发率研究组分别38.8%、67.3%，明显低于对照组65.3%、84.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。而1年生存率研究组为91.8%，对照组为87.5%，两者比较无统计学意义(P>0.05);复发率研究组为9.2%，对照组为16.7%，两者比较无统计学意义(P>0.05)。姑息术后研究组3年、5年生存率分别为55.6%、30.6%，明显高于对照组的25.0%、5.0%，两者比较有统计学意义(P<0.05);而1年生存率研究组为86.1%，对照组为80.0%，两者比较无统计学意义(P>0.05)。

表1 根治术后两组患者1、3、5年生存率、复发率的比较

组别	生存率（%） 1年              3年               5年			复发率（%） 1年                3年           5年
研究组（98例）	90（91.8）	64（65.3）	45（45.9）	9（9.2）	38（38.8）	66（67.3）
对照组（72例）	63（87.5）	33（45.8）	22（30.6）	12（16.7）	47（65.3）	61（84.7）
P值	0.352	0.011	0.043	0.143	0.001	0.010

注：1.两组患者1年生存率、复发率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）

    2.两组患者3年、5年生存率、复发率比较，差异有统计学意义（P＞0.05）

 

表2  姑息术后两组患者1、3、5年生存率的比较

组别	生存率（%）
	1年                                   3年                         5年
研究组（36例）	31（86.1）	20（55.6）	11（30.6）
对照组（20例）	16（80.0）	5（25.0）	1（5.0）
P值	0.707	0.028	0.039

注：1.两组患者1年生存率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）

2.两组患者3年、5年生存率比较，差异有统计学意义（P＞0.05）

　　3 讨论

　　腹膜播散是进展期胃癌重要的转移途径，腹膜转移复发约占术后胃癌复发的50%左右，是胃癌患者复发并导致死亡的最常见原因[3]。术后腹膜转移主要源于浸润浆膜外的癌细胞脱落，成为游离癌细胞或形成肉眼不能发现的微小转移，也可因手术过程中癌细胞脱落或手术区切断的血管或淋巴管内癌细胞随血液或淋巴液溢人腹腔而形成腹膜转移。因此，防治腹膜转移对于改善胃癌的疗效和预后具有重要的临床意义。

　　本研究结果显示，腹腔内温热灌注化疗用于腹膜转移，疗效显著。原因在于：第一，腹腔化疗能够实现高浓度化疗药直接作用于ECC或腹膜转移结节。实验研究证明，腹腔内化疗可明显提高药物的有效浓度,延长作用时间。化疗药经脏层腹膜吸收，经淋巴管和静脉入门静脉，可起到淋巴化疗和防止肝转移的作用，大部分化疗药经肝代谢后以非毒性形式进入体循环，不良反应明显降低[4]。第二，温热能够在组织、细胞和分子各个水平对肿瘤组织和肿瘤细胞产生影响，增加肿瘤的抗原性，同时温热效应与化疗药物具有协同作用，大大提高了肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性。第三，灌注的机械作用也可冲洗掉腹腔内的游离癌细胞并有助于减少癌细胞在腹膜表面的种植。此外，在关腹前进行一次灌注化疗能够在第一时间对术后腹膜腔内残存的微转移和游离癌细胞进行杀伤消除，明显减少了手术机械性创伤导致的癌细胞脱落、腹膜间皮暴露以及肿瘤细胞纤维包裹而导致的复发机会。

　　总体看来，根治术后行腹腔温热灌注化疗，治疗进展期胃癌疗效满意。但手术时已发现腹膜转移的患者，特别是转移范围广泛或癌灶体积较大者，即使应用腹腔温热灌注化疗，患者仍在术后出现腹水等腹膜转移并最终死亡。因此，腹腔温热灌注化疗的主要对象应为腹膜腔内的游离癌细胞和微转移灶，而对已存在腹膜转移的患者，应力争切除受累腹膜，减少肿瘤负荷[5-6]，然后再进行腹腔温热灌注化疗才能达到较满意的疗效。

　　4 参考文献

　　[1] 叶正宝，马 韬，奚文崎，等.晚期胃癌新辅助化疗的初步临床研究[J].外科理论与实践，2002，7(5)：375-378.

　　[2] 陈峻青，王舒宝，徐惠绵，等.胃癌根治切除并温热低渗液腹腔灌洗的疗效分析[J].中华医学杂志，2001，81(12)：730-732.

　　[3] Sugarbaker PH， Cunliffe WJ， Belliveau J eta1.Rationale for integrating early postoperative intrape ritoneal chemotherapy into the surgical treatment of gastrointestinal cancer[J]. Semin Oncol，1989，16(4 Suppl 6)：83-97.

　　[4] 徐惠绵，王剑峰,上振宁,等.CEA mRNA、CEA蛋白及细胞学检测胃癌腹腔液中游离癌细胞的初步评价[J].中华肿瘤杂志， 2000，22(1)：45-47.

　　[5] Hirese K， Katayama K， lida A， et a1. Efficacy of continu-ous hypertherm ic pe ritoneal pe rfusion for the prephylaxis and treatment of pe ritoneal metastasis of advan ced gastric cancer: evaluation bymultivariate regression analysis[J].Oncology，1999，57：106-ll4.

　　[6] Ccelen WP，Hesse U，de Hemptinne B，et a1.Hyperthermic intrape ritoneal chemope rfusion in the treatment of locally advanced intra-abdominal cancer[J].Br J Surg.2000，87：1006-1015.