老年低位结直肠癌并急性肠梗阻急诊一期切除吻合探讨

　　[摘要]目的：探讨老年低位结直肠癌合并急性肠梗阻急诊行一期切除吻合的可行性。方法：回顾性分析我院急救中心自2005 年1 月至2010 年3 月76例低位肠癌并发急性肠梗阻急诊一期切除吻合手术病人的临床资料。结果：本组76 例病人均经急诊术中结肠灌洗后行一期切除吻合。术后发生吻合口瘘3例，2例保守治疗痊愈，1例行横结肠造瘘;11例出现不同程度的炎性肠梗阻，经保守后痊愈;无死亡病例。切口感染10例。结论：老年低位结直肠癌并急性梗阻需要围手术期的综合整体治疗，急诊经术中结肠灌洗后行用吻合器一期切除吻合和是安全、可行的。

　　[关键词]老年;低位结直肠癌;肠梗阻;全结肠灌洗;急诊一期切除吻合

        Investigate the feasibility of elderly and low acute obstruction of emergency colorectal cancer resection and anastomosis

　　Zhou Bing

　　Sichuan Academy of Medical Sciences. Sichuan Provincial People's Hospital Emergency Center Emergency surgery SiChuan ChenDu 610072 [abstract]Objective：Low colorectal cancer in elderly patients with acute intestinal obstruction emergency line of the feasibility of a resection and anastomosis. Method: Retrospective analysis of hospital emergency center from January 2005 to March 2010 low of 76 cases of acute intestinal obstruction in colon cancer stage resection and anastomosis of emergency clinical data of patients. Results: This group 76 patients were confirmed by emergency surgery underwent a colon resection and anastomosis lavage.Postoperative anastomotic leakage occurred in 3 cases, 2 patients recovered with conservative treatment, 1 routine transverse colostomy; 11 patients with varying degrees of intestinal obstruction, post-cured by conservative; no death cases. 10 cases of wound infection. Conclusion: Elderly and low acute obstructive colorectal cancer need comprehensive overall perioperative treatment, emergent use of intraoperative colonic lavage underwent a resection and anastomosis stapler and is safe and feasible.

　　[ Key words ]Elderly; Low colorectal cancer; Intestinel obstruction; Total colon lavage; Emergency one-stage resection and anastomosis

　　近年来，随着围手术期积极综合治疗包括术前积极支持治疗，术中结肠灌洗等肠道处理方法的改进、术中切割闭合吻合器的广泛使用、手术麻醉时间缩短、强效抗生素的应用、术后全胃肠外营养或早期肠内营养的支持治疗以及重症病人监护治疗水平的提高，为左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的顺利完成提供了可靠保障，也得到国内外胃肠外科界越来越多的认同。自2005年1月～2010 年3 月，我院急救中心共收治76 例低位结直肠癌合并急性梗阻经急诊术中全结肠灌洗后施行一期切除吻合，临床效果满意。

　　1、　临床资料:

　　老年低位结直肠癌并发急性肠梗阻76例。男48例，女28例，年龄60-76岁，平均68.7岁。肿瘤发生部位: 乙状结肠46 例, 降结肠19例, 直肠11 例。Dukes分期：B 期26 例, C 期47 例,D 期3 例。病理分型: 腺癌59例, 黏液腺癌13 例, 未分化癌4 例;合并症: 高血压31 例, 糖尿病17例, 慢性支气管炎肺气肿11例, 心脏病26 例，慢性肾功能不全6例。

　　2、治疗方法：

　　手术操作：①在气管插管全麻下行剖腹探查，按肿瘤清扫原则常规离断拟切除肠段系膜，使肿瘤区的血管与血液循环完全隔绝。为便于描述,此肠段称为“游离肠段”② 结肠癌用直线切割缝合器、直肠癌用强生凯途封闭切断“游离肠段”的下端(此时不宜切断上端) 。③将“游离肠段”移出腹腔，铺垫保护腹腔及切口，在近端用肠钳控制肠管，切开肠段下端约2cm，插入一根100cm长直径2cm的麻醉用透明螺旋管，用3号丝线双重结扎，螺旋管另一端放入一大垃圾袋并结扎袋口。若结肠梗阻为完全性，则需在肿瘤近端充分切开肠壁置管，使粪水能顺畅排出。由近及远轻柔挤压肠管排除肠内容物(不可挤压系膜缘)。④常规切除阑尾，经阑尾孔置入一根入22 号Foley 导尿管于盲肠，打20ml生理盐水膨胀气囊，荷包缝合固定导尿管。⑤经导尿管灌入温盐水，由近及远轻柔挤压肠管排除粪水，直至流出清亮无粪渣的液体。再灌入0.5%甲硝唑溶液200ml 后吸净水囊并拔除Foley 导管，修补阑尾孔。⑥距肿瘤近端约15cm 处切断肠管，将切除肠段连同螺旋管一起移去。⑥手术者更换手套后用碘伏溶液消毒并根据手术情况修剪肠管断端，在确认吻合肠段有良好血运、吻合无张力后用直线切割缝合器或吻合器行结肠间或结肠与直肠端端吻合。必要时游离结肠脾曲甚至肝曲。⑦检查吻合口通畅、无张力、血运良好。⑧用温盐水冲洗腹腔，在吻合口附近放置引流管6 ～ 8 d。37例术中安置鼻肠管到上段空肠。术后每日扩肛2 ～ 3 次，持续3 ～ 5 d。术后维护水、电解质、酸碱平衡，维持稳定的血循环、加强肺部功能的检测和呼吸道的管理、维持血氧饱和度在95%以上。

　　3、结果：

　　本组病例均急诊行一期左半结肠或乙状结肠、直肠癌切除吻合术, 平均手术时间2小时。术后第4～ 6 d 发生吻合口瘘3 例(均为直肠癌切除术后)。其中2例术后漏量前三天约100ml-150ml,以后逐日减少到10ml左右，通过禁食或无渣流质, 静脉营养支持, 抗感染及局部冲洗引流,约引流7-10天后拔出引流管，瘘口自行闭合。1例病人腹膜炎体征扩散，出现中高热等中毒症状而急诊行横结肠造瘘术，3月后再手术关闭瘘口。全组无死亡病例。术后合并炎性肠梗阻11例，通过禁食、胃肠减压,维护水电解质酸碱平衡， 静脉营养支持, 抗感染、思他宁抑制肠液分泌、腹部超声排气，平均术后第4-7天肠功能恢复。平均住院12天。本组术后通过积极的呼吸道干预，呼吸道感染率低，切口感染仅10例，经引流交换切口辅料后愈合。临床疗效满意。

　　4、讨论：

　　结肠癌在我国男女患者肿瘤发生率占第2、3 位， 而左半结肠癌约占结肠癌发生率的54%左右[1], 文献中报道结肠癌梗阻以左半结肠区为最多， 占53.15% [2]。在所有老年人低位肠梗阻中,结肠癌引起梗阻占73.8 %。以左半结肠梗阻多见,占65.3 %。晚期病例多见,Dukes C、D 期占83.5 %[3]。

　　近来有研究资料表明, 根治性左半结肠切除与肠段切除相比, 两者术后早期并发症率和平均生存期基本相同[4]。左半结肠癌急性梗阻成功一期切除吻合术,避免了二次手术的痛苦,减少了二次手术时肿瘤细胞扩散的机会,提高肿瘤远期疗效及治愈潜力。文献报道,大肠癌一期切除和分期切除5年生存率分别为30%～48%和21%～21. 43%,差异有显著性[5]。分期手术有反复手术的痛苦、造瘘口对病人心理、生活均造成不良影响，并且老年病人承受第二次手术的能力差。本组病例一期切除吻合痊愈率96%,合并肠漏仅4%，死亡率0%。急诊一期切除吻合在老年低位肠癌合并急性肠梗阻是积极有效的处理方案。为了安全地施行一期切除吻合,除了术前积极准备外,术中梗阻近端肠道减压和清洁灌洗至关重要。研究结果表明，术中结肠灌洗是一种快速、安全、高效的术中肠道清洁方法，就细菌数而言，比正常肠道准备更安全;左半结肠癌并完全性肠梗阻经术中结肠灌洗，能使肠道内细菌数明显降低而达到或低于无梗阻患者肠道内的细菌数，因而一期切除吻合是可行的[6]。术中我们广泛使用强生弧形切割闭合器、直线切割缝合器和吻合器切割吻合肠管，一是减少了肠内容物外溢的机率，减少术中污染机率;二是能缩短手术时间、减少出血和麻醉时间、吻合口吻合确实。吻合完后反复冲洗清理吻合口附近组织，在吻合口附近安置通畅的引流。

　　总之，老年低位肠癌合并急性梗阻治疗需要积极的综合整体治疗，需要整个围手术期积极而密切的关注。

　　5、参考文献：

　　[1]、王栋亭, 王学祥, 吴晓波, 等. 结肠癌致急性肠梗阻外科治疗(附18例报告) [J] . 结直肠肛门外科, 2009, 15 (3) : 167-168.

　　[2]、罗伟三, 李郁鑫, 苏华冠. 梗阻性左半结肠癌的外科处理[J] . 岭南现代临床外科, 2004, 4 (3) : 237-238.

　　[3]、陈贞巧,罗伯诚. 结肠癌性梗阻术式选择探讨. 广东医学1995 ，16 (7) :434

　　[4]、Rouffet F, Hay JM , Vacher B, et al1Curative resection for left colonic carcinoma: hemic0lectomy vs segmentalcolectomy1A prospective, controlled, multicenter trial is Colon Rectum , 1994, 537: 651

　　[5]、汪建平. 大肠癌伴急性肠肠梗阻的处埋[J ] . 中国实用外科杂志,2000 ,20 (8) :459. 2.

　　[6]、孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292-294.