脑脊液置换术治疗蛛网膜下出血160例疗效观察

　　[摘要] 目的：观察脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血(以下简称SAH)的疗效。方法：诊断成立后即行脑脊液置换术隔日1次，共置换3～5次，每次腰穿放出血性脑脊液5～10毫升，以等量生理盐水进行缓慢置换，间隔5分钟再放出血性脑脊液5～10毫升，以等量生理盐水进行置换，再间隔5分钟放出血性脑脊液5～10毫升，以等量生理盐水进行置换，加地塞米松5mg鞘内注射。结果：160例经置换脑脊液后头痛能迅速缓解，平均为4.6天，而对照组150例头痛缓解时间平均为13.2天，P>0.05。脑血管痉挛致脑梗死的发生，置换组0例，而对照20例，置换组无脑积水的病例发生，而对照组发生脑积水25例。结论：应用脑脊液置换术治疗SAH是一种缓解头痛，减少脑血管痉挛、梗阻性脑积水的有效方法。

　　observation the therapeutic effect of cerebrospinal fluid(CSF) replacement on 160cases with subarachnoid hemorrhage (SAH)

　　XU Shi-cheng ; LI BO; WANG Yi-hong; XU Daxiong

　　Neurology department of Bazhong central hospital;Sichuan 636000,China.

　　Objective To observe the therapeutic effect of cerebrospinal fluid(CSF) replacement on subarachnoid hemorrhage (SAH).Methods: The therapy of cerebrospinal fluid replacement was performed to patients with SAH every other day for 3-5 times. 5-10 ml bloody cerebralspinal fluid(BCSF) was exchanged with the equivalent valume of normal saline by lumber puncture, and repeated the procedure for 3-5 times. After that ,5 mg dexamethasone was gived by intrathecal injection. Results: The symptom of cephalalgia of the 160 cases were relieved rapidly in average 4.6 days by the therapy. By contrast, there was a significant difference between treatment and control group (average 13.2 days) on the remission time, P>0.05. Cerebral vasospasm which cause the occurrence of cerebral infarction were also obviously different between treatment(0 case) and control group(20 case) respectively. None of hydrocephaloid occurred in the treatment group,and 25 case in control group. Conclusions: Application of cerebrospinal fluid replacement therapy was effective to relieving headaches, reduce cerebral vasospasm, obstructive hydrocephalus for patients with SAH.

　　[keywords] cerebrospinal fluid(CSF) replacement Subarachnoid Hemorrhage

　　已有报告脑脊液(CSF)置换对SAH有明显的治疗效果，有助于改善预后。我院神经内科自2006年1月至2010年1月共收治SAH病人310例，其中160例采用了脑脊液置换术为置换组，其余150例为对照组。置换组疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 置换组160例，其中：男110例，女50例，年龄22～45岁95例，46～60岁40例，61～75岁25例，有高血压病史者50例，糖尿病史者30例。对照组150例，其中：男90例，女60例，年龄22～45岁90例，46～60岁40例，61～75岁20例，有高血压病史者45例，糖尿病史者35例。其临床表现见表1。

表1                    SAH临床表现

	例数	头痛	呕吐	颈强直	克氏征	神清	嗜睡	昏睡
置换组	160	160	160	160	160	50	75	35
对照组	150	150	150	150	150	45	70	35

　　入院后眼底检查：视乳头正常者130例，轻度视乳头水肿伴火焰状出血120例，中度水肿伴小片状出血者60例。

　　1.2 头颅CT 全部病例均在入院当天作头颅CT检查，结果见表2。

表2                 头颅CT结果例数

	置换组	对照组	总数
未显示积血	10	5	15
枕池、侧裂池、脚间池、四脑室积血	15	10	25
脚间池、中脑池积血	85	80	165
枕池、侧裂池积血	45	50	95
蛛网膜下腔广泛积血	5	5	10

　　1.3 治疗方法 全部病人入院后绝对卧床休息，给予脱水降颅内压，抗纤溶止血治疗。保持大小便通畅，避免咳嗽，防止及解除精神紧张等常规治疗。置换组在此基础上经严格无菌操作行腰穿术，颅内高压症状明显者术前给予脱水剂后1小时进行。腰穿成功后测压力，然后缓慢(1ml/min)放出脑脊液5～10ml，用等量生理盐水以1ml/min的速度注入蛛网膜下腔，间隔5分钟再放出血性脑脊液5～10ml，以等量生理盐水进行置换，再间隔5分钟放出脑脊液5～10ml以等量生理盐水进行置换，加地塞米松5mg鞘内注射，每次至脑脊液颜色澄清，隔日1次共行腰穿3～5次。术中术后观察生命体征、神志、瞳孔变化。

　　2 结果 置换组共行脑脊液置换术3～5次。

　　2.1 置换组嗜睡者75例，昏睡者35例，其中神志转清者第2天45例，第4天60例，第6天5例。而对照组嗜睡者45例，昏睡者60例，其中神志转清者第2天5例，第4天15例，第6天95例，置换组神志不清恢复正常的时间较对照组缩短。

　　2.2 两组头痛缓解时间的比较，结果提示置换组头痛缓解平均时间较对照组明显缩短(P<0.05)。见表3。

表3                 两组头痛缓解时间比较

入院(天)	2	4	8	12	16	20	24	平均天数
置换组(160)	60	50	25	25	0	0	0	4.6(4.75±3.15)
对照组(150)	0	0	30	50	60	5	5	13.2(4.09±3.12)

　　2.3 入院后3周作头颅CT检查，置换组160例积血全部吸收140例，4周全部吸收20例。对照组150例3周后复查头颅CT全部吸收70例，4周全部吸收80例，脑积水25例。

　　2.4 置换组无脑血管痉挛致脑梗死发生，对照组轻偏瘫20例，男、女各半，均在发病后5～8天出现，头颅CT示：右侧基底节脑梗死10例，左侧顶叶脑梗死5例，左侧基底节脑梗死5例，经综合治疗肌力恢复正常。

　　2.5 两组治愈好转情况见表4。

表4               两组治愈好转及死亡情况

	例数	治愈	死亡	治愈好转率
置换组	160	155	5	97%
对照组	150	125	25	83%

　　3 讨论

　　3.1 蛛网膜下腔出血(SAH)主要并发症为：脑血管痉挛、脑积水、再出血(1)，病死率、病残率高。

　　3.2 SAH急性期的临床症状，并发症及其后遗症是由于蛛网膜下腔积血所致，所以应迅速清除血性脑脊液，由于置换脑脊液使脑脊液总量减少，能迅速降低颅内压(2)，同时置换时可以使脑室内积血下流，起到脑室引流作用，改善脑脊液的循环，通过置换，清除血管活性物质，缓解脑血管痉挛(3)。鞘内注入地塞米松有抗炎的作用，可减少渗出，预防粘连，抗自由基及减轻水肿，也有预防脑积水的作用(4)。本置换组无脑梗死的发生，而对照组发生脑梗死20例。

　　3.3 蛛网膜下腔出血(SAH)由于红细胞的刺激遗留的广泛蛛网膜粘连和蛛网膜颗粒阻塞，引起脑脊液循环障碍而致交通性脑积水或正常压力脑积水(1)。置换时血性脑脊液的红细胞及其产物及早清除，减轻了对蛛网膜的刺激，所以缓解头痛等症状非常明显，防止蛛网膜下腔粘连致脑积水的发生。本置换组头缩缓解平均时间较对照组缩短，P<0.05。置换组无脑积水的发生，对照组发生脑积水25例。

　　3.4 脑脊液置换术由于降低了颅内压，减轻脑水肿，可使神志不清者在短期内恢复，较对照组神志的恢复明显缩短。而且置换组血肿消退时间明显较对照组缩短。

　　3.5 置换脑脊液治疗SAH优于传统疗法，是一种能迅速缓解临床症状，减少脑血管痉挛的发生，促进积血消除的有效方法，而且简单易行，更适用于基层医院，如何掌握好放脑脊液的速度是成功的关键。我们认为：(1)在置换前2小时应先用脱水药物，以降低颅内压;(2)放脑脊液的速度要缓慢，以1～2ml/min为宜，腰穿针为9号最理想;(3)置换脑脊液的量依据病情决定。(4)SAH最根本的治疗是病因治疗，即做脑管造影检查病因(如动脉瘤、动静脉畸形)后进行脑外科手术治疗或介入治疗。

　　参 考 文 献

　　1.孙红斌，王学峰. 神经系统疾病的理论与实践[m]。成都.四川科学技术出版社. 第1版,1996,254～259

　　2.丛志强. 脑椎穿刺和脑脊液检查临床应用中的几个问题[J].中国实用内科学杂志. 1995,15(11):694

　　3.黄光辉,邹泽炎,夏培鑫.脑脊液置换术治疗蛛网膜下出血30例临床观察[J].急诊医学.1999,8(1):30

　　4.吴军,毛广运,谌彦强,等.脑脊液置换对蛛网膜下腔出血后脑积水的影响[J].内科急危重症杂志.2009,15(6):317,331