胃大部切除术后胃瘫的诊治

　　【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后手术后发生胃瘫的原因、诊断及治疗措施。方法 回顾分析近5年来胃大部切除术后手术后发生胃瘫的15例患者的临床资料。结果 临床表现、胃镜检查及胃肠造影是诊断本病的主要手段。胃瘫多出现在胃大部切除术后的3～12d，综合保守治疗后，胃肠动力可在术后2~8周内恢复正常。结论 综合保守治疗是胃瘫的有效方法，应避免再次手术。

　　【关键词】 胃大部切除术;胃瘫

　　胃瘫又称功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE),是指在手术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主要特征的功能性疾病，其特征为胃排空民族迟缓。本病多发生于上腹部手术后。现回顾分析我科近5年胃大部切除术后手术后发生胃瘫的14例临床资料，探讨其发生原因及诊治措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男8例，女7例;年龄24~78岁，平均48岁。原发疾病为胃十二指肠溃疡6例，胃癌9例。均行胃大部切除术。胃肠重建方式Billroth I式9例　，Billroth II式6例。6例均在术后3~16d已排气、排便后停止胃肠减压，拔除胃管恢复流质或半流质饮食后，出现上腹饱胀，呕吐大量胃内容物伴胆汁，吐后腹胀减轻，但数小时后再次发作。其中腹胀、呕吐15例，腹部隐痛4例，上腹部压痛5例，肠鸣音减弱4例，胃部振水声阳性11例。胃肠造影(口服泛影葡胺12例)提示残胃扩张，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延迟，且有滞留现象，无吻合口狭窄。胃镜检查(7例)提示残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段。胃引流量>800ml/d，无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

　　2 结果

　　首先消除患者心理因素，具体方法：①禁食水，持续胃肠减压，用3%温盐水洗胃，每日2次;②给予全胃肠外营养(TPN)，维持水、电解质、酸碱平衡，补充足够的热量、白蛋白、维生素及微量元素，纠正负氮平衡;③胃复安10mg，2次/d肌内注射，胃肠动力药物多潘立酮20mg或西沙必利10mg经胃管注入，3次/d;④红霉素0.3g，2次/d;⑤中药及针灸治疗。14例患者均经保守治疗后2~8周恢复胃动力，其中6例采取经胃镜放入空肠营养管得EN，均未再次手术。

　　3 讨论

　　3.1 发病机制 目前对术后胃瘫的机制尚不清楚，预防和及时诊治术后胃瘫有重要临床意义[1]。其发病机理有多种解释。一、由于手术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，导致胃动力紊乱，由于胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的受体结合。阻止胃肠平滑中的副变感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空[2]。二、Cajal细胞作为起搏细胞和神经肌肉递质产生的细胞，起着调控胃肠道动力的作用。Cajal细胞位于胃大弯中上1/3交界处，颁布于胃环行肌和纵行肌的表面，胃肠的慢波电位是由Cajal细胞产生的，同时神经冲动和化学传递也有Cajal细胞的参与。在胃大部切除手术后的患者中发现胃的Cajal细胞数量减少、结构萎缩和信号传导能力下降，造成胃电切律的紊乱，对胃肠道运动功能产生不利影响[3]。三、其他因素：当手术切胃窦或部分十二指肠后可能导致内分泌激素的变化(如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、胆囊收缩素(CCK)等)，机体在短时间内难以适应而产生胃肠动力紊乱;肾素-醛固酮系统的活性增高和儿茶酚胺增多，均会影响胃肠动力[4];精神因素;吻合技术、术后腹腔感染、术后镇痛药物应用、贫血、低蛋白血症等。

　　3.2 诊断 腹部手术后胃瘫是指各种腹部手术后非机械性梗阻因素引起的胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。胃瘫的诊断标准除有上腹部不适、恶心、呕吐等症状外，Natan[5]提出：胃肠减压引流量大于600~800ml/d;1项或多项检查提示无流出道机械性梗阻;胃肠蠕动减弱或消失;排除糖尿病、结缔组织疾病等引起的胃瘫;未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物以及无明显的水电解质和酸碱失衡。

　　3.3 治疗 目前认为术后胃瘫的发生是多因素协同作用的结果，故仅仅采用一种方法的治疗效果必然有限，应以非手术治疗为主的综合治疗。①耐心向患者及家属解释，消除其紧张情绪，并增强其战胜疾病的信心;②严格禁食水、持续胃肠减压，用3%高渗盐水洗胃可消除残胃及吻合口水肿，有利于胃排空，加强营养支持，采用TPN或肠内营养EN，维持水电解质酸碱平衡，EN更接近正常人生理性营养方式，促进激素分泌，保护肠粘膜屏障功能完整，防止肠道细菌移位和MODS;③促胃动力药物的应用：多巴胺受体阻断剂(甲氧氯普胺和多潘立酮)、呱啶苯酰胺衍生物(西沙比利)，大环内酯类抗生素(红霉素及其衍生物)能发挥胃动素样作用，促进胃排空，恢复胃动力。④经导管胃内安装起搏器，通过电刺激促进胃蠕动，已取得较好的效果;⑤采用针灸足三里，大承气汤、小承气汤、四君子汤等中药灌注，耳穴耳针等均有疗效。

　　参 考 文 献

　　[1] Obradovic VB , Artiko V , Stefanovic BM , et al . Simultaneous dynamic study of gastric emptying and changes of serum levels of guthor-mones in patients after peptic ulcer surgery . Nucl Med Rev Cent East Eur,2006,9(1):51-55.

　　[2] 王国范，张百江，杨文锋，等。保留迷走神经的食管贲门癌切除胃底重建术后胃功能研究。中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：41-45。

　　[3] Jameson F ,Ivan D , Zhi yue L ,et al .Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with clinical findings. J Gastroenterol Surg ,2005,9(3):102-108.

　　[4] Mutlu GM , Mutlu EA ,Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation .Chest ,2001,119(6):1222-1241.

　　[5] Bar-Natan M, Larrson GM, Stephens G, et al. Delayed gastric emptying after gastric surgery. Am J Surg , 1996,172(1):24-26.