尼尔雌醇、米索前列醇联合B超用于绝经后困难取环的临床研究

　　摘 要 目的：探讨尼尔雌醇、米索前列醇联合B超在绝经后困难取环的临床价值。方法：对2006年1月至2009年1月在我院就诊的绝经后96例常规取环失败患者，采用尼尔雌醇、米索前列醇联合B超监视取环。结果：96例除3例2次取环失败，B超确诊环异位改行剖腹取环，其余93例均获得一次性取环成功，取环成功率达96.9%，无并发症发生。结论：尼尔雌醇、米索前列醇联合B超用于绝经后困难取环，宫颈松驰，易于操作，手术可视，减少手术并发症及患者痛苦，提高了取环成功率。

　　关键词 尼尔雌醇 米索前列醇 B超 绝经后困难取环

　　自20世纪70年代，我国推广宫内节育器(IUD)避孕以来，许多妇女进入了围绝经期，大部分在绝经前已把IUD取出，但有一部分妇女因惧怕取环疼痛及少数医务人员怕困难，导致绝经多年后出现不适才来医院取环。而绝经后由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，生殖器官生理性萎缩，宫颈萎缩变硬，宫口粘连狭窄，造成宫内节育器取出困难[1]。甚至出现断裂、异位、嵌顿的IUD因难以及时取出，对患者身心造成了一定的危害。现将我院妇产科微创中心门诊2006年1月至2009年1月就诊的因常规取环困难失败的96例绝经后妇女，采用尼尔雌醇、米索前列醇联合B超取环，取得良好效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料：2006年1月至2009年1月就诊我院妇产科微创中心门诊常规取环失败的绝经后妇女96例，其中52例院外取环失败，12例经2次取环失败。患者年龄40~63岁，上环年限10~33年，绝经时间1~13年;绝经1年内15例，绝经1年后81例;其中探针未能进入宫腔而取环失败24例，子宫肌层部分嵌顿33例，粘连13例，环变形11例，断裂7例，断裂后残余环5例，环异位3例;园环74例，宫型环13例，无尾丝T环9例。所有妇女术前均经阴道四维彩超证实宫腔内有宫内节育器存在，无取环禁忌症。取环困难指用普通取环钩取环而未成功者。

　　1.2方法：96例术前一周顿服尼尔雌醇4mg，一周后上午来院阴道冲洗后阴道后穹窿放置米索前列醇片400ug(碾成粉末状易于吸收)，2~3小时后行取环术。患者取膀胱截石位，适度充盈膀胱，常规消毒铺巾，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，对个别高度紧张或剧怕疼痛者，用2%利多卡因5ml加硫酸阿托品0.5 mg于宫颈3点、9点处注射，或用丙泊酚及芬太尼静脉复合麻醉，用腹部B超探头纵、横、斜切后，显示环在宫腔的位置、形状、与子宫壁关系及嵌入程度，在B超引导定位下，必要时先将宫颈管扩张至5~5.5号，用探针沿子宫方向触及节育器所在位置，仔细感觉节育器的金属摩擦感，用取环钩钩取节育器，缓慢向外牵拉，若钩取顺利，可见节育器随取环钩自宫内移出;若阻力较大，且超声显示节育器随取环钩动度一致，则提示嵌顿较紧或扭曲嵌顿，应将环丝慢慢拉伸，向宫颈口牵引，剪断后抽出环丝;若摆动取环钩，节育器与之动度不一致，则提示取环钩未钩住节育器，应重新钩取，避免盲目用力造成损伤、断裂或残留环;若断裂环、残余环或T型环，用中弯钳进入宫腔，钳夹住环在宫腔内显示清晰部位，以适度力量轻轻摇动向外牵拉，B超纵切面可见环由宫腔向宫颈管内口和宫颈管移动直至取出;牵引方向与嵌顿子宫壁的环纵轴一致，以免造成取环过程中再断裂。取出环及残环须检查其是否完整，B超探查子宫壁有无穿孔迹象及环残存情况。若节育器部分粘连或嵌入子宫内膜，取环时遇到阻力，可将节育器松动，用取环钩钩住节育器，朝一个方向旋转，然后向下牵拉取出;有时节育器部分或全部包埋于子宫肌壁中，少数情况节育器穿透肌壁达浆膜下，取器时钩住节育器牵拉不动，阻力很大，此时不宜强行牵拉，轻拉环丝至宫口外，剪断根抽拉另一根，缓慢将环丝拉出。如实在困难可剖腹取环。术后给予抗炎、止血治疗，禁性生活2周。

　　3结 果

　　96例除3例2次取环失败，B超确诊环异位改行剖腹探查，术中见一例环部分穿出子宫浆膜层且粘连于膀胱表面将环取出;一例在不知情的情况下宫内先后放入圆环及T环，圆环穿出子宫壁粘连于子宫直肠窝，T环一端穿出子宫壁，开腹同时取出两个环;另一例圆环一部分穿出子宫壁且穿过肠管，将环取出同时行部分肠管切除。其余93例宫颈软化，宫口弹性增加，可顺利通过取环器，取环均一次成功，取环成功率达96.9%，无手术并发症发生，术中出血少，下腹轻微胀痛。

　　4讨 论

　　宫内放置节育器是比较理想的避孕方法，90%的育龄妇女选择宫内节育器避孕。虽然金属环和宫型环可以放置20年以上，国内常用的IUD使用年限是10年[2]。但宫内节育器放置时间过长及放置时机选择不当是导致宫内节育器发生断裂、变形、粘连、嵌顿、异位的主要原因。绝经年限和带器年限长短与取器困难成正比，带器时间越长促成粘连机会越多，带器年限20年以上，年龄多在50岁以上 [3]。取环术虽是一种小手术，但对绝经后取环，尤其是环部分埋入内膜或环嵌入肌层者，则会增加取环难度。因绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素显著降低，宫壁变薄，宫腔缩小，子宫内膜萎缩，宫颈变硬，失去弹性，阴道穹窿萎缩，宫颈管变得非常狭窄。如绝经后未及时取环，随着绝经时间延长，这种变化加剧，使子宫与原来放置的环不相适应，导致环变形、移位、甚至嵌顿[4]，使子宫内膜受损，引起感染、子宫出血或腹痛，导致因症取出取器困难。为了提高绝经后困难取环的成功率和手术的安全性，软化及扩张宫颈是否充分，是决定手术成功的重要因素，B超监视是决定环取出途径和方法的关键步骤。本文对于绝经后困难取环的妇女，采用尼尔雌醇、米索前列醇联合B超监视取环，使取环困难率下降，有效提高取环成功率。

　　尼尔雌醇为雌激素的长效制剂，在体内缓慢释放，具有较弱的雌激素活性，可使阴道粘膜上皮增生，分泌物增多，组织充血变软，子宫粘液腺体分泌增加，宫颈口变松软，弹性增加，对子宫内膜影响较小[5]。

　　米索前列醇为前列腺素E1衍生物，它能刺激宫颈纤维组织，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原蛋白加速裂解，软化宫颈，有明显的扩张宫口作用[6]。米索前列醇阴道给药的生物利用度是口服给药的3倍[7]，且阴道给药直接从阴道粘膜吸收作用于靶器官，发挥作用快，扩张宫颈好，与口服比较无恶心、呕吐、发热等不良反应，推荐剂量为400ug，故在取环术前阴道给药可以取得较好的效果。

　　随着B超的普及，B超越来越多地用于妇科手术的治疗中，术前、术中B超确定子宫位置、环的位置、类型及有无嵌顿、异位情况，准确定位是决定环取出途径和方法的关键步骤。B超监视下取环，可避免反复盲目钩取或夹取，操作应轻巧，决不能操之过急、过猛，不能无目的钳夹，以免造成不必要的损伤。

　　综上所述，尼尔雌醇、米索前列醇联合B超用于绝经后妇女取环术，是一种安全的方法，尼尔雌醇可以弥补米索前列醇对阴道上皮无效的缺点，缓解受术者紧张情绪，二者协同增效，扩宫效果好，再加上B超引导下手术，减少了手术的盲目性、创伤性，缩短了手术时间，减少出血量，减轻了患者痛苦，提高了取环成功率，预防并发症发生。因此，对于带环妇女有学者认为最好在绝经后6个月内取出节育器[8]。这样可以从根源上杜绝一些取环不良事件的发生，提高妇女的生殖健康。

　　参考文献

　　1 刘桂芹.盐酸丁卡因胶浆在绝经期取IUD中的临床观察 [J].中国医药导报， 2007，4(33)：165.

　　2 杨秀兰，庄留琪.宫内节育器的使用年限[J].实用妇产科杂志，2003，19(1)：8

　　3 陈长英.绝经期妇女取避孕器困难因素分析.中国自然医学杂志，2006，2：83.

　　4 王桂敏，戊酸雌二醇用于绝经后妇女取器疗效观察[J].中国计划生育学杂志，2009，17(11)：683-684