舒芬太尼在幼儿腭裂手术中的麻醉效果观察
杨卫，曲华卿 郑州市第二人民医院，河南郑州450006 摘要：目的 观察舒芬太尼复合全麻用于小儿腭裂手术的效果。方法 选择行小儿腭裂修补术患儿60例，随机分为S、F组，各30例。S组给予小剂量氯胺酮舒芬太尼复合全麻，F组给予小剂量氯胺酮芬太尼复合全麻。分别于诱导开始时(T0)、气管插管时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、拔出气管导管时(T4)记录MAP、HR、SpO2 ，并观察两组术毕苏醒时间、苏醒延迟发生率、呼吸再抑制发生率。结果 与T0比较，S组T1—T2时MAP、HR明显下降(P<0.05)。F组T1—T4时MAP、HR明显升高(P<0.05)，与S组相较也明显升高(P<0.05);S组苏醒时间缩短，苏醒延迟发生率、呼吸再抑制发生率均降低(P均<0.05)，S组围拔管期镇静评分高于F组(P<0.05)，躁动评分低于F组(P<0.05)。结论 在小儿腭裂修补术中，舒芬太尼比芬太尼更能有效抑制气管插管的应激反应，维持血流动力学稳定，降低术后躁动发生率，提高麻醉恢复质量和麻醉安全性。
关键词：舒芬太尼 腭裂 芬太尼
小儿腭裂手术时因小儿年龄小、生理变化快，麻醉和术中易引起较大的血流动力学波动，术毕因小儿咽喉组织更加脆弱易造成水肿引起呼吸困难，而麻醉的深浅不易掌控会给术后复苏带来困难。舒芬太尼和芬太尼均属阿片类镇痛药，但在阿片类受体亲和力、作用效应、脂溶性、药动学等方面具有很大差别。本文通过将舒芬复合全麻应用于小儿腭裂手术，观察其效果，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择6O例择期行腭裂修补术的患儿，ASA I一Ⅱ级，年龄1岁—2岁。随机分为S、F两组，每组30例。
1.2 麻醉方法 F组采用氯胺酮芬太尼复合全麻，S组采用氯胺酮瑞芬太尼复合全麻。所有患儿术前禁食6h、禁饮4 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。开放静脉后，S组患儿以咪达唑仑0.05 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg、舒芬太尼1μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg静脉快速诱导后气管插管;F组用药仅以芬太尼5μg/kg替换舒芬太尼，余皆相同。成功气管插管后，连接麻醉机控制呼吸10ml/kg、14—16次/min，术中吸入异氟醚0.2%—0.4%，必要时间歇推注阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松。术毕停麻醉药。
1.3 观察指标 两组患儿分别诱导开始时(T0)、气管插管时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、拔出气管导管时(T4)记录MAP、HR、SpO2 ，记录MAP、HR、SpO2，并观察两组术毕苏醒时间、苏醒延迟发生率、呼吸再抑制发生率，围拔管期的躁动评分和Ramsay评分，观察麻醉恢复期间发生的不良反应。躁动分级法为：1分，平静睡眠;2分，清醒，平静;3分，易怒，易激惹，哭喊;4分，难以安慰，无法控制的哭喊;5分，无法平静，迷惑，谵妄。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件统计分析。计量资料以 ±s 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与t0时相比，S组t1、t2时MAP、HR显著降低(P<0.05)。F组MAP、HR在t1—t4时明显高于t0时，亦高于相同时点的S组(P<0.01)。S组t3、t4无显著性(P>0.05)，F组MAP、HR在t1—t4 时的比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。
两组苏醒时间、停药至拔管时间差异无显著性(P>0.05)，见表2。S组围拔管期镇静评分高于F组(P<0.05)，躁动评分低于F组(P<0.05)，见表3。两组患儿拔管后均未发生恶心、呕吐、上呼吸道梗阻和呼吸抑制等不良反应。
表1 两组患儿术中各时点MAP、HR的变化（ ±s）
|
组别 |
例数 |
MAP |
HR |
|
S组
t0
t1
t2
t3
t4 |
30 |
75±6
61±4*1
63±5*1
78±10
75±11 |
110±14
90±15*1
95±13*1
105±15
115±16 |
|
F组
t0
t1
t2
t3
t4 |
30 |
72±8*2
77±10*2
80±6*2
85±9*2
90±13*2 |
111±15*2
120±16*2
121±11*2
130±14*2
128±17*2 |
与本组t0比较，*1 P<0.05；与S组同时点比较，*2 P<0.05
表2 两组患儿术后恢复情况 min , ±s
|
组别 |
例数 |
自主呼吸恢复时间 |
|
苏醒时间 |
停药至拔管时间 |
|
S组
F组 |
30
30 |
7.0±1.5
6.1±1.0*1 |
|
8.8±1.4
9.0±1.6 |
10±1.3
9.8±1.6 |
与F组比较，*1 P <0.05
表3 两组患儿Ramsay评分和躁动评分 分， ±s
|
组别与时间 |
例数 |
Ramsay评分 |
躁动评分 |
|
S组
拔管后5min
出室时
F组
拔管后5min
出室时 |
30
30 |
2.5±0.53*
2.0±0.43*
3.5±0.60
3.2±0.34 |
1.13±0.25*
1.2±0.60*
2.0±0.26
2.1±0.43 |
与F组比较，* P <0.05
3 讨论
小儿腭裂修补术因其手术部位神经丰富、敏感和妨碍呼吸通路，麻醉必须要有气管插管，麻醉要有相当深度才能抑制手术刺激和气管插管刺激引起的咽喉-心血管反射，维持血流动力学的平稳。麻醉过程中患儿的躁动和循环系统的波动，会造成手术面出血增多，增加手术风险和术后喉头水肿几率。运用肌松剂控制呼吸的全身麻醉方式可以减小这种风险，同时也可以适当减少麻药的用量，但因小儿痛阈低，对疼痛的反应强烈[1]氯胺酮产生的镇痛作用迅速，持续时间短[2]，必须应用强效镇痛药来加强抑制心血管反应。提供足够的镇静镇痛，维持循环系统的稳定而减少小儿术中出血也是提高此类手术麻醉安全性的基本要求。
由于小儿机体储备少,各个系统代偿能力较差[3]，在解剖、生理、药理方面的特殊性，对阿片类药物的敏感性较成人高[4]，因此选用合适的阿片类药物非常重要。舒芬太尼是芬太尼N一4位取代的衍生物，是一种高选择性的阿片受体激动剂[5]，舒芬太尼的镇痛效力为芬太尼的5～10倍[6],且明舒芬太尼具有长时间的镇痛及镇静作用[7]。
本文中S组心率、血压波动幅度明显低于F组，证明了舒芬太尼能很好地抑制气管插管和疼痛刺激所造成的血流动力学的波动，维持循环系统稳定，且有较强的镇静效应，更有效抑制心血管系统压力感受器的敏感性, 能够通过减低心率来减低心脏的氧耗[8],从而更能平稳度过术后恢复期。
综上所述，舒芬太尼全麻用于幼儿腭裂修补术不仅能有效抑制幼儿气管插管时的心血管反应，维持术中血流动力学稳定，更能为患儿在麻醉恢复期提供充分镇静，降低术后躁动发生率，在呼吸机控制呼吸的全麻中，更能降低小儿腭裂手术的潜在风险性。
参考文献：
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