外周动脉血管通路在血液透析中临床应用
王辉 新乡医学院第一附属医院 河南卫辉453100
【摘要】目的通过不同通路血液透析指标评估及并发症发生率的比较，探讨动脉血管通路在广泛皮损害等患者血液透析血管通路建立可行性。方法选择21例广泛皮肤损害患者建立动脉血管通路，与33例直接动静脉内瘘、46例中心静脉插管血管通路的无损害血液透析患者作对照研究，比较三种的Kt/V值及并发症的发生率。结果三种血管通路透析患者的Kt/V值大都>1.4，以AVF最高，并发症：dAA较AVF偶有血流不足。结论动脉血管通路在合并全身皮肤病变、局部感染、全身浅静脉系统破坏、高度水肿、严重的老年慢性肾功能不全患者中可作为较好的临时血液透析通路，能达到较好的透析效果，
【关键词】血管通路;血液透析;透析充分性;并发症
慢性肾功能衰竭合并广泛皮肤、浅静脉系统损害患者血液透析血管通路如何更好的建立，尽可能减少并发症达到满意的治疗效果，我院于2007年1月至2009年3月对100例血透患者分三组对照研究，其中采用dAA方法对21例这类患者建立血管通路,结果取得了满意的效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
经直接动脉动脉穿刺行血液透析的肾衰竭患者，共21例，男12例，女9例，平均年龄(64.22±16.18)岁，治疗平均5次/人。其中严重的药物过敏剥脱性皮炎 6 例，糖尿病肾病静脉病变 4例，高度浮肿3例、局部感染 1 例，肿瘤淋巴结转移 1 例、高度肥胖者 2 例、>80岁高龄 3 例、银屑病1 例。
经AVF透析的患者33例，男20例，女13例，平均年龄(65.14±15.80)岁，原发疾病为慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病5例，高血压肾病8例，梗阻性肾病3例，小管间质疾病3例，痛风肾2例。
经颈内静脉CTC透析的患者46例，男31例，女15例，平均年龄(63.79±12.77)岁，原发疾病为慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病11例，糖尿病肾病9例，多囊肾5例，梗阻性肾病4例，不明原因1例。
1.2方法：
1.2.1 动脉穿刺套管针法
动脉选择：以外周动脉挠足背动脉为主，其次选择肱动脉，根据血管条件慢性肾衰患者尽量避免造瘘侧肢体动静脉的穿刺，同时避免同侧同一肢体穿刺。
选取挠动脉、足背动脉或肱动脉，使用挠动脉时腕关节下垫高2cm，掌心向上背伸15度。如足背动脉挠动脉直径低于2毫米时，可以选肱动脉。原则上左挠动脉不用于穿刺透析。局部消毒铺无菌巾，疼觉敏感者应用2%利多卡因0.5ml局部浸润麻醉，或利多卡因凝胶涂抹穿刺部位，3分钟后进行操作，使用德国贝朗17号留置型套管针依次穿刺所选定的动脉，一个作为动脉端另一个作静脉端，分别连接循环管路。
1.2.2 动脉穿刺并发症及处理 血流量不足 ：动脉穿刺出现血流量不足时，我们选取直径较的动脉(大于2.5mm)作为引血端或采用直径更大的留置针，另外尝试反接血路管即可。 穿刺部位渗血：透析中轻压减少肝素用量或无肝素透析。血肿形成:新鲜渗血引起的压迫半小时，陈旧性超过24小时可用50%硫酸镁湿热敷。
1.2.3透析处方
均采用德国贝朗dialog+透析机，三种血管通路透析患者均采用使用130型透析器，三醋酸透析膜，面积1.3m2，血流量180～270ml/min，碳酸氢钠透析液，透析时间4～4.5小时，透析液流量500ml/min.，每周血透3次。
1.2.4疗效标准：透析充分性评估：透析前后分别采血测定肾功能，按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/V，为透析效果的客观评价指标。Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W，(式中R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，In为自然对数，UF为超滤量，W为患者体重)，Kt/V值范围：>1.4 。通路再循环测定：采用双针尿素浓度方法，再循环计算R(%)=(S-A)/(S-V)×100，A 、V：透析开始30min分别采集的动脉端、静脉端血标本，S立即减低血流速10秒后关泵采动脉端血标本。K/DOQI指出双针尿素浓度方法再循环应小于10%。
1.2.5统计学：采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量数据用均数±标准差表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
透析充分性：动脉通路与动静内瘘比较差异有显著统计学意义P<0.05，动脉通路与中心静脉导管通路比较差异无统计学意义P>0.05，中心静脉导管与动静内瘘比较差异无统计学意义P>0.05
表1 三种血管通路血液透析指标比较表
|
血管通路 |
例数 |
血流量 |
再循环率 |
静脉压 |
尿素下降率% |
Kt/V值 |
|
CVC
dAA
AVF |
46
21
33 |
210±20
190±25
230±45 |
8.5±0.352
6.0±0.21
7.3±0.162 |
68±19
75±20
57±15 |
51±8.3
40±9.4
63±7.0 |
1.44±0.33
1.39±0.26
1.52±0.291 |
注：1 ：dAA组与AVF比较P＜0.05，dAA组与CVC比较P＞0.05。2 ：dAA组与AVF比较P＜0.05，dAA组与CVC比较P＜0.05
表2 三组血管通路并发症发生率
|
血管通路 |
感染 |
渗出血 |
血流不畅 |
|
CVC |
11 |
52 |
93 |
|
dAA |
0 |
2 |
3 |
|
AVF |
01 |
32 |
13 |
注：dAA组（1、2、3）与AVF比较P＞0.05，dAA组（1、2、3）与CVC比较P＞0.05
3讨论
AVF具有血流量稳定、感染和栓塞的发生率低、使用时间长等优点，目前仍然是不可替代的永久性血管通路，美国K-DOQI指南推荐AVF作为血管通路的首选[1.]。CVC作为长期血管通路具有以下优点：多个部位可供置管，置管后即可使用，无动脉窃血，每次透析无需穿刺，对血流动力学影响不大等。缺点是：易发生栓塞和感染，中央静脉狭窄，持续性低血流量可致透析不充分，影响美观等[1.]。
在严重的全身性剥脱性皮炎，糖尿病肾病、老年及周围血管病变、局部肿瘤转移、高度肥胖者，常因局部皮肤损害，静脉纤细或病变、血管内腔狭窄，及肿瘤淋巴结转移局部粘连等原因，据统计[2]占24%～27%的不宜建立AVF、CVC，当不能建立AVF、CVC时，直接动脉通路则是较好的选择。本组研究结果显示，我们应用直接动脉穿刺感染(0)、渗出血(9%)。血流不畅(14%)的发生率略高于AVF，但于CVC无明显差异，另两指标三组无差异。透析再循环率低于10%显著低于另两组，K/DOQI指南[3]12指出，双针尿素法测得的再循环应小于10%。血流量充分及再循环率低，致使尿素下降率接近另两组。透析充分性方面虽然略低于AVF，主要是由于血管直径因素影响，导致动脉端出血量不足，我们通过反接或调整穿刺针问题得以解决，使dAA通路Kt/V值大于1.4达到透析充分，
dAA所选外周动脉解剖固定，可以减少皮肤血管的损伤，血流充分、低的再循环率，达到了比较理想的尿素下降率，从而得到了透析充分性;不增加感染率，对技术要求不高的优点为以后进一步重复使用使用创造了条件。
总之，直接动脉穿刺虽然已是逐渐淘汰的血管通路方式，但在特殊病理因素如皮肤外周静脉广泛损害等病例仍是最好的选择。直接动脉穿刺通路可以减少皮肤血管的损伤，保证了治疗，同时为预后的插管及造瘘做了准备。
参考文献
[1] Clinical practice guidelines for vascular access.Guide-line 2.Selection and placement of hemodialysis access.National Kidney Foundation,Dialysis Outcomes QualityInitiative.Accessed February 1,2007.
[2]陈晓农 谢静远 朱萍等.不同血管通路血液透析患者透析充分性及并发症的比较. 中国血液净化，2009，8(7)：362～364
[3] National Kidney Foundation:K-DOQI clinical practice guide-lines for vascular access:update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(suppl 1):S137-81.