甲状腺乳头状增生病理形态探讨

　　王红霞 张金成　　南方医科大学附属小榄医院 广东 中山 528415

　　[摘要]目的 探讨甲状腺良、恶性乳头状增生的病理形态、鉴别诊断及预后情况。方法 收集术后患者有随访记录的临床病理资料，包括乳头状增生的弥漫性毒性甲状腺肿(Grave’s病)、结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤及甲状腺乳头状癌，重新观察HE切片。结果 良性乳头分枝1-2，乳头间质纤维组织稀少，滤泡胶质丰富，细胞形态呈单层立方、柱状，无毛玻璃核，不伴砂砾体，乳头结构与周围组织分界清;恶性乳头分枝2个以上，乳头间质纤维硬化明显，少许滤泡胶质，有毛玻璃细胞核，伴有砂砾体，乳头结构与周围组织界线不清。结论 乳头形态、细胞形态及乳头周围组织改变，是诊断和鉴别诊断良、恶性乳头状增生病变组织学依据。良性乳头预后较好。

　　关键词：甲状腺;乳头状增生;病理形态;鉴别诊断

　　Investigation of Pathology of thyroid papillary hyperplasia

　　WANG HONG XIA 1,ZHANG JIN CHENG2(1. Department of pathology ,2.Department of general surgery Xiao Lan Hospital of Southern Medical University Guangdong zhongshan 528415 ,china)

　　[ 摘要 ] 目的 Abstract : Objective To investigate the 探讨甲状腺良、恶性乳头状增生的病理形态、鉴别诊断及预后情况。 pathological morphology, differential diagnosis, and prognosis of benign and malignant thyroid papillary hyperplasia. 方法Method 收集术后患者有随访记录的临床病理资料，包括乳头状增生的弥漫性毒性甲状腺肿( Grave’s 病)、结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤及甲状腺乳头状癌，重新观察 HE 切片Collect clinical and pathological information of patients after-operation, including papillary hyperplasia with diffuse toxic goiter (Grave's disease), nodular goiter, follicular thyroid adenoma and thyroid papillary carcinoma, re-observe the HE sections. Results In cases with 1-2 branches of benign papillary, the papillary interstitial fibrosis is rare, with rich follicular colloid, the cells are simple cuboidal, columnar, without frosted glass nuclei nor sand body, and there is clear boundary between the nipple and surrounding tissue; In cases with more than 2 branches of malignant papillary, there is significant hardening in nipple interstitial fibrosis, with some follicular colloid, ground glass nuclei and sand body, and the boundary between nipple and surrounding tissue is unclear.结果 良性乳头分枝 1-2 ，乳头间质纤维组织稀少，滤泡胶质丰富，细胞形态呈单层立方、柱状，无毛玻璃核，不伴砂砾体，乳头结构与周围组织分界清;恶性乳头分枝 2 个以上，乳头间质纤维硬化明显，少许滤泡胶质，有毛玻璃细胞核，伴有砂砾体，乳头结构与周围组织界线不清。结论 乳头形态、细胞形态及乳头周围组织改变，在良恶性乳头病变中存在明显差异是诊断良恶性病变组织学依据。 Conclusions Nipple and the cells form of organization and around them, is the most innocent, the diagnosis and malignant papillary growths on the organizational learning.

　　关键词：甲状腺;乳头状增生;病理形态;鉴别诊断 Key words: Thyroid; Papillary hyperplasia; Pathology; Differential diagnosis

　　甲状腺乳头状增生良、恶性有时在病理诊断很难区分，也有许多学者利用免疫组化方法进行研究，但没有寻找到一种抗体具有特异性。本组通过病理组织形态，探讨二者的诊断和鉴别诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料　本院甲状腺经手术治疗后有较完整随访记录的临床病理资料，结节性甲状腺肿伴乳头状增生30例、滤泡性腺瘤伴乳头状增生20例、Grave’s病伴滤泡上皮乳头状增生5例、甲状腺乳头状癌24例，术后随访时间1~10年，每例切片2~10张，均为石蜡切片，HE染色。

　　1.2方法 由高年资病理医师复查HE切片，对部分HE切片不满意的重新切片，显微镜下观察重新诊断，观察要点(1)含乳头状增生组织形态特点(2)乳头状结构周围组织病理改变。临床外科医师提供患者随访情况记录。

　　2结果

　　2.1 结节性甲状腺肿伴乳头状增生30例，男性2例，女性28例。年龄19~92岁。,复片结果29例为结节性甲状腺肿伴良性乳头状增生;1例切片见纤维包裹腔隙样结构内见不典型乳头状结构，切片模糊欠清晰，重新切片见纤维包裹内有乳头状结构及砂砾体结构，结节直径约0.3cm，复片诊断为结节性甲状腺肿合并乳头状微小癌; 1例结节性甲状腺肿伴良性乳头状增生术后复发，二次手术切片未见乳头状结构。

　　2.2 Grave’s病伴乳头状增生5例，男性1例，女性4例，年龄34~66岁。复片同原诊断，随访者无复发。

　　2.3 滤泡性腺瘤伴乳头状增生20例，男性1例，女性19例，年龄28~73岁。复片结果15例为滤泡性腺瘤囊性变伴囊内壁滤泡上皮乳头状增生，另外5例结节性甲状腺肿腺瘤性伴乳头状增生，随访者无复发。

　　2.4甲状腺乳头状癌24例，男性1例，女性23例，年龄18~55岁。复片2例重切蜡块，复片结果同原诊断，其中17例结节性甲状腺肿合并乳头状癌。随访中有1例女性，38岁，术后5年胸片及CT显示胸部多发小结节，临床诊断甲状腺乳头状癌肺转移(未经肺穿病理确诊)，经口服I131治疗肺结节消失，现已随访7年;1例女性18岁，术中颈部淋巴结乳头状癌转移，现已随访2年。

2.5 甲状腺乳头状增生镜下特点表1

组织学类型

乳头形态

毛玻璃核、核沟及包涵体

砂砾体

周围组织情况

分布   分枝   纤维硬化    血管     滤泡胶质

囊壁    炎细胞浸润  压迫现象

结节性甲肿伴乳头状增生   局灶  1-2   无或极少 无或极少     较多           无          无      多见   纤维间隔少许      无

甲状腺乳头状癌           弥漫   ＞2    有       有         极少            有         较多      少见    乳头间质多见    无

　　本组甲状腺乳头状增生病变无论是良性和或恶性，女性发病人数明显高于男性，从随访来看良性病变预后良好，恶性乳头状增生，有复发和转移，预后较差。确定良恶乳头状增生对病人治疗和预后判断方面有重要作用。

　　3.1 本组30例结节性甲状腺肿伴乳头状增生,复片发现1例结节性甲状腺合并乳头状微小癌，恶性乳头状增生误诊为良性乳头状增生，有1例术后复发，复发率为3.33%(1/30)，国外手术患者在术后的复发率约为2.5%～49%[1]，国内报道术后复发率为10%～30%[2]。复发手术切除镜下形态未发现乳头状结构。结节性甲状腺多伴发乳头状增生，有学者认为伴发于结节性甲状腺肿的乳头状病变在形态学上与甲状腺乳头状癌有部分重叠，是一类介于良性增生和乳头状癌之间的性质未明、有组织学和免疫表型异持性的病变[3]，本组有18例结节性甲状腺肿合并乳头状癌，占乳头状癌的72%(18/25)，与文献报道[4-5]结节性甲状腺肿合并乳头状癌者17.39~81.00%相一致，说明结节性甲状腺肿与甲状腺癌的发生有一定关系，故认为结节性甲状腺肿是前期病变，应引起重视。

　　3.2 本组20例腺甲状腺滤泡性腺瘤经复片,其中15例甲状腺滤泡性腺瘤囊性变伴乳头状增生，5例是结节性甲状腺肿(腺瘤性)伴乳头状增生。滤泡性腺瘤囊性变伴有囊内壁乳头状增生，增生的滤泡上皮呈单层立方形与结节性甲状腺肿腺瘤性囊性伴乳头状增生组织形态相似，临床都是良性病变，本人认为对二者鉴别对临床治疗有一定意义，滤泡性腺瘤单纯切除肿物，结节性甲状腺肿有复发倾向，手术切除范围相对较大;滤泡性腺瘤包膜外甲状腺组织有压迫现象，包膜内外甲状腺滤泡结构不同，结节性甲状腺肿(腺瘤性)包膜内外甲状腺滤泡相似，滤泡大小不一;另外结节性甲状腺肿多伴局灶性淋巴细胞性甲状腺炎，而甲状腺腺瘤不伴发局灶性淋巴细胞性甲状腺炎[6],结节性甲状腺肿临床发病率明显高与腺瘤，虽国内各家报道不同[7~8]，也可作为鉴别诊断参考指标之一。

　　3.3 Grave’s病伴乳头状增生术前经药物治疗引起组织形态改变，乳头状增生弥漫，细胞核有轻度异型性，结合临床病史可确诊，Grave’s病易复发，本组5例术后无1例复发,可能与本实验统计例数较少有关。

　　3.4 甲状腺乳头状癌病理组织形态特点：细长的分枝乳头、浸润生长、间质硬化、砂粒体及核的变化(毛玻璃核、核沟、核内包涵体、核拥挤)，可作为甲状腺恶性乳头状增生即乳头状癌的诊断标准。值得一提的是甲状腺除典型乳头状癌外，国外学者分出11种组织学变型[9]。甲状腺乳头状癌呈浸润性生长，通过淋巴管远处转移，其预后影响因素除年龄、肿瘤大小及原发肿瘤是否侵出包膜外，组织学变型也是重要因素之一[10]，本组24例甲状腺乳头状癌有2例发生转移，1例术后1年肺部癌转移现随访7年健在，1例术中发现颈部淋巴结癌转移，现随访2年健在。

　　3.4 病理组织形态是诊断良、恶性乳头增生重要依据，从表1分析恶性乳头分枝在二级以上，乳头明显血管纤维轴心，即所谓的真乳头,间质纤维硬化，多伴发砂砾体，细胞形态有明显毛玻璃核和核沟，良性乳头即假乳头缺乏此特点。在组织学基础上借助免疫组化技术，如联合应用CK19，Galectin-3和TPO标记，它们的中、强阳性表达可以有效地辅助良恶性病变的病理诊断和鉴别诊断[11]。

　　参考文献：

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　　7.袁素，曾祥琳，吴晓华.758例甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2000，7(1)：48.

　　8.赵海平，江昌新，赵春歌，等.结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤发病率的变化[J].中华内分泌代谢杂志,2003,19(5):375-379.

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　　10 . Steven I. Sherman .Practice guidelines in oncology .NCCN.2003.29-33.

　　11.田学武，吴艳芬.甲状腺良恶性乳头状病变的鉴别诊断[J].实用肿瘤学杂志2009,23(2):130-131.