多层螺旋CT在肾上腺肿瘤鉴别诊断中的作用
王长征 大连市旅顺口区人民医院 辽宁 大连 116041 【摘要】目的：回顾性研究多层螺旋CT平扫及增强扫描密度值和对比剂廓清率对肾上腺腺瘤和非腺瘤鉴别诊断作用。材料和方法：8例肾上腺皮质腺癌、11例嗜铬细胞瘤、31例腺瘤和19例转移瘤的患者纳入本研究。先进行CT平扫，注入对比剂后1分钟和15分钟进行双期增强CT扫描。测量肿瘤平扫和增强扫描的密度值、延迟期对比剂的廓清率。结果：CT平扫腺瘤的平均密度(5±16HU)显著低于非腺瘤(即肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤)(P<0.001)。尽管CT增强扫描1分钟时腺瘤的平均密度显著低于非腺瘤(P<0.001)，但是二者之间密度值较平扫的重叠范围更大。CT增强扫描15分钟时腺瘤的平均密度也显著低于非腺瘤(P<0.001)。使用60%绝对廓清率和40%相对廓清率的阈值鉴别腺瘤和非腺瘤的敏感性和特异性分别为96.8%和94.7%、93.5%和92.1%。结论：多层螺旋CT在肾上腺腺瘤和非腺瘤肿块的鉴别诊断中有着重要的价值。
【关键词】X线计算机体层摄影术;对比剂;肾上腺肿瘤
Value of Multi-detector Row CT for Differential Diagnosis in Patients with Adrenal Masses
[Abstract]Objective: To retrospectively study the value of the attenuation and the percentage of contrast medium washout at nonenhanced and contrast medium–enhanced multi-detector row computed tomography (CT) for differential diagnosis in adrenal adenomas and nonadenomas. Materials and methods: Eight proved adrenocortical carcinoma, 11 proved pheochromocytoma, 23 adrenal adenoma, and 19 adrenal metastasis were enrolled in the study. Nonenhanced CT was performed，and was followed by dual-phase contrast-enhanced CT 1 minute and 15 minutes respectively after the initiation of contrast medium. Attenuation and the percentage washout of contrast medium at nonenhanced and contrast medium–enhanced CT were measured and calculated. Results：The mean attenuation of adenomas was significantly lower than nonadenomas (i.e. adrenocortical carcinomas, pheochromocytomas, and metastases) on nonenhanced CT scans (P<0.001). Although the mean attenuation values for nonadenomas were significantly higher than the value for adenomas on the 1-minute contrast-enhanced CT scans (P<0 .001), there was more overlap in attenuation between adenomas and nonadenomas on contrast-enhanced scans than on nonenhanced scans. On the 15-minute delayed contrast-enhanced scans, the mean attenuation of adenomas was significantly lower than the mean attenuations of nonadenomas. At threshold values of 60% for absolute percentage washout (APW) and 40% for relative percentage washout (RPW) of contrast medium at 15 minutes, both the sensitivity and the specificity for the diagnosis of adenoma were respectively 96.8% and 94.7% for APW and 93.5% and 92.1% for RPW when adenomas were compared with nonadenomas. Conclusion： Multi-detector row CT plays an important role for differential diagnosis in adrenal adenomas and nonadenomas.
[Keywords]X-ray computed tomography; contrast medium; adrenal neoplasm
据国外的文献报道，腹部CT检查有4-5%的机会检出肾上腺肿块。鉴别腺瘤与非腺瘤肿瘤对于指导患者的治疗及患者的预后具有重要的意义。此前曾有研究显示CT增强扫描延迟期，腺瘤的密度较非腺瘤肿瘤要低，造影剂的廓清(washout)速度较快，但是缺乏更细致的研究。本研究的重点在于评价肿瘤的大小、密度、增强后60秒及延迟期的强化程度、延迟期的廓清率对鉴别腺瘤和非腺瘤(肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、转移瘤)的作用。
1、 材料和方法
1、1研究对象
选取本院2009年10月至2011年2月共57例患者，其中30例男性，27例女性患者，年龄18-82岁，平均年龄55岁。57例患者共69例结节，其中8例为肾上腺皮质腺癌、11例嗜铬细胞瘤、31例腺瘤、19例转移瘤。肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的诊断均由手术或穿刺活检后进行病理检查确定。31例腺瘤中21例经手术或穿刺后病理证实，其余10例密度均在10HU、直径在3cm以内，且在一年内CT随诊其大小、形态及密度均无变化而确定为腺瘤。
1、2研究方法
使用GE Brightspeed Elite16排螺旋CT对患者进行平扫和增强扫描。平扫和增强扫描均采用下列参数：探测器配置16×1.25mm;层厚5mm;层间距5mm;电压120kV;电流310mA;螺距1.75;旋转时间0.8秒。对比剂采用碘比醇，规格300mgI/ml。常规通过肘前静脉，通过高压注射器以3ml/秒的速度注入100ml。在开始注入对比剂后60秒进行静脉期扫描(强化峰值期)，15分钟后进行延迟期扫描。常规重建1.25mm图像，并将其传输至工作站(GE AW4.4)，在工作站完成本研究所有后处理工作。主要重建冠状位的多平面重组(MPR)图像、厚层的最大密度投影(MIP)图像。
1、3图像和资料分析
采用圆形感兴趣区(ROI)，ROI要尽量涵盖肿瘤中实性区域(一般超过其50%)，尽量减少覆盖出血、钙化、坏死和囊变区域，并且要避免离边缘过近，以减少部分容积效应。测量平扫、静脉期、延迟期肿瘤实性部分的密度值，每期测量要尽量在同一区域。肿瘤在多个层面可见时，测量各层面的密度值，取其平均值作为肿瘤的密度值。采用绝对廓清率(absolute percentage washout，APW)和相对廓清率(relative percentage washout，RPW)作为评价肿瘤廓清速度的指标：
APW=(VA-DA)/(VA-NA)×100%(1)
RPW=(VA-DA)/VA×100%(2)
注：VA=attenuation at venous phase，静脉期密度值，DA= attenuation at delayed phase，延迟期密度值，NA= attenuation at nonenhanced CT，平扫密度值。
1、4统计分析
采用Student t检验，检验腺瘤组与非腺瘤组CT扫描各期的密度及APW、RPW值有无差异。P<0.05被认为具有统计学意义。
2、 结果
2、1大小
69例肾上腺肿块大小的情况见表1。皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、转移瘤的直径均大于腺瘤(P<0.001)。皮质腺癌的直径大于嗜铬细胞瘤和转移瘤的直径均大于腺瘤(P<0.001和P<0.001)，但嗜铬细胞瘤和转移瘤的直径相似(P>0.05)。以2.5cm为阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为90.3%(28/31)和92.18%(35/38)。
表1：CT平扫肾上腺肿块的大小情况
|
肾上腺肿块 |
直径（单位cm） |
|
腺瘤（n=31） |
1.9±1.1 |
|
皮质腺癌（n=8） |
8.9±2.7 |
|
嗜铬细胞瘤（n=11） |
4.7±2.1 |
|
转移瘤（n=19） |
5.1±2.5 |
注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
2、2 CT平扫和增强扫描
CT 平扫、增强扫描静脉期及延迟期的密度见表2。CT平扫图像上，腺瘤的密度低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度(P<0.001)。皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度无统计学差异(P>0.05)。平扫以10HU为阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为87.1%和92.1%。CT增强扫描静脉期(60秒)和延迟期图像上，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度无统计学差异(P>0.05);腺瘤的密度低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度(P<0.01)，但是二者之间密度重叠范围较大，无法以某一固定的阈值来鉴别腺瘤。
表2：CT平扫、增强扫描静脉期及延迟期的密度（单位：HU）
|
肾上腺肿块 |
平扫 |
静脉期（60秒） |
延迟期（15分钟） |
|
腺瘤（n=31） |
9 ±15 |
57±25 |
29±19 |
|
皮质腺癌（n=8） |
41±17 |
87±27 |
74±12 |
|
嗜铬细胞瘤（n=11） |
44±21 |
95±37 |
79±21 |
|
转移瘤（n=19） |
35±17 |
79±32 |
67±15 |
注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
2、3延迟期APW和RPW
CT增强扫描延迟期，腺瘤的APW显著低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤(P<0.001)，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的APW无统计学差异(P>0.05)，以60%作为APW的阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为96.8%(30/31)和94.7%(36/38)。腺瘤的RPW显著低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤(P<0.001)，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的RPW无统计学差异(P>0.05)，以40%作为RPW的阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为93.5%(29/31)和92.1%(35/38)。
|
肾上腺肿块 |
APW（%） |
RPW（%） |
|
腺瘤（n=31） |
63±13 |
41±9 |
|
皮质腺癌（n=8） |
35±11 |
15±12 |
|
嗜铬细胞瘤（n=11） |
37±19 |
13±11 |
|
转移瘤（n=19） |
33±17 |
17±13 |
1、 注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
4、 讨论
计算机体层成像(CT)是评价肾上腺肿瘤首选的检查方式。检查的适应症包括肾上腺功能性肿块、偶然发现的肿块、肾上腺癌分期以及其他病变。无论肾上腺肿块是偶然发现还是需要影像检查确定诊断，CT上的几种征象对于诊断都是有帮助的，包括肿瘤的大小、平扫密度、增强后60秒及延迟期的强化程度、延迟期的廓清率、组织结构分析和侵犯情况(下腔静脉的累及情况和是否为双侧)。
3、1 肿块的大小
本研究显示，以3.0cm作为阈值在鉴别腺瘤和非腺瘤性肿块具有较高的敏感性和特异性，但不宜作为二者唯一的鉴别点。尽管肿块的大小与肿瘤的良恶性有关，但是并不能反应其组成成分，亦不能反应其生物学特点(比如肿瘤性血管的构建情况)。在本研究中，腺瘤与转移瘤的大小存在重叠的区域，此前的研究也显示肾上腺良恶性肿瘤的大小存在一定的重叠。实际上，在把大小作为唯一的鉴别点时，没有确定的阈值能够确保鉴别腺瘤和非腺瘤肿块[1]。但是， 2.5cm大小的阈值可作为初步判定腺瘤和非腺瘤的一个指标，这与美国放射学会正当性标准(以3.0cm为阈值)相似。
3、2 CT平扫
本研究显示，以10HU作为阈值对二者进行鉴别具有较高的敏感性和特异性，此阈与美国放射学会正当性标准的所支持的阈值相同。腺瘤因常含有细胞内脂质，因而CT平扫常常密度较低。但是，腺瘤的密度常因脂质含量的不同而有所差别，富含脂质的腺瘤密度较低，缺乏脂质的腺瘤密度较高，因此CT平扫缺乏脂肪的肿瘤与非腺瘤肿瘤不易区分。部分嗜铬细胞瘤细胞间具有丰富的脂肪或囊变区，使其平扫的密度较低[2]，与腺瘤难以鉴别。腺瘤的脂质一般仅在显微镜下可见，肉眼并不可见。含有肉眼可见脂质成分的肿块一般为髓性脂肪瘤[3]，较有特征性，不在本研究探讨的范围内。部分研究者使用CT组织结构图分析负密度值像素的比例来鉴别腺瘤和非腺瘤，效果并不理想，因为类似的研究在转移瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺癌内也检出负密度值像素。这一发现意味着，要想获得较高的特异性就必须把负密度值像素超过10%作为阈值，但这将导致敏感性显著降低[4]。
3、3 CT增强扫描
CT增强扫描静脉期腺瘤与其它三种肿瘤的密度尽管有统计学差异，但是由于密度范围重叠较多，实际中运用某一密度阈值鉴别腺瘤和非腺瘤还是有困难的。对于强化程度而言，由于腺瘤平扫密度较低，因而与非腺瘤相比具有更高强化程度，但是这种强化程度也有较大范围的重叠。有作者认为，静脉期强化绝对值在100-120HU以上可诊断为嗜铬细胞瘤[1]。但更重要的是，静脉期的密度可用于计算APW和RPW值，这将在后面阐述。
关于CT增强扫描延迟时间，不同的研究采用的延迟时间也不尽相同，现有文献采用10至15分钟左右延迟时间的较多。除了因延迟时间以及对比剂浓度不同造成研究结果的差异之外，类似的延迟时间所得的数据和结果也不尽相同[5][6]，因此目前还没有一个公认的或被大多数研究认可的延迟期密度阈值来鉴别腺瘤和非腺瘤。我们认为，增强扫描腺瘤和非腺瘤的密度值可作为参考，但不宜作为确立诊断的依据。
3、4 APW和RPW
本研究显示，将延迟期APW超过60%、RPW超过40%作为阈值对于腺瘤和非腺瘤的鉴别具有较高的敏感性和特异性。国外文献统计，缺乏脂肪的腺瘤约占腺瘤总数的29%，而APW和RPW对腺瘤和非腺瘤的鉴别不依赖脂质成分的多少。腺瘤典型表现为对比剂的快速廓清(washout)，其APW通常超过60%，RPW超过40%，而转移瘤、肾上腺皮质腺癌和一些嗜铬细胞瘤廓清的程度通常较低。肾上腺皮质腺癌的RPW通常小于40%，但是皮质腺癌体积较大、密度混杂及其强化特点较廓清百分率具有更可靠的诊断价值。尽管我们的研究显示腺瘤与嗜铬细胞瘤的APW和RPW有统计学差异，但实际中嗜铬细胞瘤的廓清特点多变，並且动态增强强化程度高，因此嗜铬细胞瘤可类似于腺瘤(即APW>60%，RPW>40%)。转移瘤通常在延迟期廓清较缓慢(APW<60%，RPW<40%)，与腺瘤重叠范围较小。
本研究存在一定的缺点。首先，由于病例数量所限，本研究的样本还不足够大，存在产生系统误差的可能性。另外，在腺瘤组中有10例未经病理证实，仅依靠随访确立诊断，诊断结果不完全可靠。
我们认为CT平扫和增强扫描肾上腺肿块的密度、延迟期APW和RPW值对于鉴别腺瘤和非腺瘤性肿块具有重要的作用，量化后的数据更加客观，但是不宜机械地套用某一数据进行二者的鉴别。在进行二者的鉴别诊断时，还要考虑临床病史(有无恶性肿瘤病史等)、症状、体征以及某些功能性肿瘤激素方面的检测，也要结合各种肿瘤常见的影像学表现，从而给出最终的影像诊断。
参考文献
[1] Pamela T, Johnson MD, Karen MH, et al. Adrenal Imaging with Multidetector CT: Evidence-based protocol optimization and Interpretative practice, Radiographics, 2009; 29:1319-1331.
[2] Blake MA, Kalra MK, Maher MM, et al. Pheochromocytoma: an imaging chameleon. RadioGraphics 2004; 24(suppl 1):S87-S99.
[3] Patel VG, Babalola OA, Fortson JK, Weaver WL. Adrenal myelolipoma: report of a case and review of the literature. Am Surg 2006; 72(7):649-654.
[4]Jhaveri KS, Lad SV, Haider MA. Computed tomographic histogram analysis in the diagnosis of lipidpoor adenomas: comparison to adrenal washout computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(4):513-518.
[5] Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas:mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 2005;234(2): 479-485.
[6] Pena CS, Boland GW, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology 2000;217(3):798-802.
王长征
大连市旅顺口区人民医院 辽宁 大连 116041
【摘要】目的：回顾性研究多层螺旋CT平扫及增强扫描密度值和对比剂廓清率对肾上腺腺瘤和非腺瘤鉴别诊断作用。材料和方法：8例肾上腺皮质腺癌、11例嗜铬细胞瘤、31例腺瘤和19例转移瘤的患者纳入本研究。先进行CT平扫，注入对比剂后1分钟和15分钟进行双期增强CT扫描。测量肿瘤平扫和增强扫描的密度值、延迟期对比剂的廓清率。结果：CT平扫腺瘤的平均密度(5±16HU)显著低于非腺瘤(即肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤)(P<0.001)。尽管CT增强扫描1分钟时腺瘤的平均密度显著低于非腺瘤(P<0.001)，但是二者之间密度值较平扫的重叠范围更大。CT增强扫描15分钟时腺瘤的平均密度也显著低于非腺瘤(P<0.001)。使用60%绝对廓清率和40%相对廓清率的阈值鉴别腺瘤和非腺瘤的敏感性和特异性分别为96.8%和94.7%、93.5%和92.1%。结论：多层螺旋CT在肾上腺腺瘤和非腺瘤肿块的鉴别诊断中有着重要的价值。
【关键词】X线计算机体层摄影术;对比剂;肾上腺肿瘤
Value of Multi-detector Row CT for Differential Diagnosis in Patients with Adrenal Masses
[Abstract]Objective: To retrospectively study the value of the attenuation and the percentage of contrast medium washout at nonenhanced and contrast medium–enhanced multi-detector row computed tomography (CT) for differential diagnosis in adrenal adenomas and nonadenomas. Materials and methods: Eight proved adrenocortical carcinoma, 11 proved pheochromocytoma, 23 adrenal adenoma, and 19 adrenal metastasis were enrolled in the study. Nonenhanced CT was performed，and was followed by dual-phase contrast-enhanced CT 1 minute and 15 minutes respectively after the initiation of contrast medium. Attenuation and the percentage washout of contrast medium at nonenhanced and contrast medium–enhanced CT were measured and calculated. Results：The mean attenuation of adenomas was significantly lower than nonadenomas (i.e. adrenocortical carcinomas, pheochromocytomas, and metastases) on nonenhanced CT scans (P<0.001). Although the mean attenuation values for nonadenomas were significantly higher than the value for adenomas on the 1-minute contrast-enhanced CT scans (P<0 .001), there was more overlap in attenuation between adenomas and nonadenomas on contrast-enhanced scans than on nonenhanced scans. On the 15-minute delayed contrast-enhanced scans, the mean attenuation of adenomas was significantly lower than the mean attenuations of nonadenomas. At threshold values of 60% for absolute percentage washout (APW) and 40% for relative percentage washout (RPW) of contrast medium at 15 minutes, both the sensitivity and the specificity for the diagnosis of adenoma were respectively 96.8% and 94.7% for APW and 93.5% and 92.1% for RPW when adenomas were compared with nonadenomas. Conclusion： Multi-detector row CT plays an important role for differential diagnosis in adrenal adenomas and nonadenomas.
[Keywords]X-ray computed tomography; contrast medium; adrenal neoplasm
据国外的文献报道，腹部CT检查有4-5%的机会检出肾上腺肿块。鉴别腺瘤与非腺瘤肿瘤对于指导患者的治疗及患者的预后具有重要的意义。此前曾有研究显示CT增强扫描延迟期，腺瘤的密度较非腺瘤肿瘤要低，造影剂的廓清(washout)速度较快，但是缺乏更细致的研究。本研究的重点在于评价肿瘤的大小、密度、增强后60秒及延迟期的强化程度、延迟期的廓清率对鉴别腺瘤和非腺瘤(肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、转移瘤)的作用。
1、 材料和方法
1、1研究对象
选取本院2009年10月至2011年2月共57例患者，其中30例男性，27例女性患者，年龄18-82岁，平均年龄55岁。57例患者共69例结节，其中8例为肾上腺皮质腺癌、11例嗜铬细胞瘤、31例腺瘤、19例转移瘤。肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的诊断均由手术或穿刺活检后进行病理检查确定。31例腺瘤中21例经手术或穿刺后病理证实，其余10例密度均在10HU、直径在3cm以内，且在一年内CT随诊其大小、形态及密度均无变化而确定为腺瘤。
1、2研究方法
使用GE Brightspeed Elite16排螺旋CT对患者进行平扫和增强扫描。平扫和增强扫描均采用下列参数：探测器配置16×1.25mm;层厚5mm;层间距5mm;电压120kV;电流310mA;螺距1.75;旋转时间0.8秒。对比剂采用碘比醇，规格300mgI/ml。常规通过肘前静脉，通过高压注射器以3ml/秒的速度注入100ml。在开始注入对比剂后60秒进行静脉期扫描(强化峰值期)，15分钟后进行延迟期扫描。常规重建1.25mm图像，并将其传输至工作站(GE AW4.4)，在工作站完成本研究所有后处理工作。主要重建冠状位的多平面重组(MPR)图像、厚层的最大密度投影(MIP)图像。
1、3图像和资料分析
采用圆形感兴趣区(ROI)，ROI要尽量涵盖肿瘤中实性区域(一般超过其50%)，尽量减少覆盖出血、钙化、坏死和囊变区域，并且要避免离边缘过近，以减少部分容积效应。测量平扫、静脉期、延迟期肿瘤实性部分的密度值，每期测量要尽量在同一区域。肿瘤在多个层面可见时，测量各层面的密度值，取其平均值作为肿瘤的密度值。采用绝对廓清率(absolute percentage washout，APW)和相对廓清率(relative percentage washout，RPW)作为评价肿瘤廓清速度的指标：
APW=(VA-DA)/(VA-NA)×100%(1)
RPW=(VA-DA)/VA×100%(2)
注：VA=attenuation at venous phase，静脉期密度值，DA= attenuation at delayed phase，延迟期密度值，NA= attenuation at nonenhanced CT，平扫密度值。
1、4统计分析
采用Student t检验，检验腺瘤组与非腺瘤组CT扫描各期的密度及APW、RPW值有无差异。P<0.05被认为具有统计学意义。
2、 结果
2、1大小
69例肾上腺肿块大小的情况见表1。皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、转移瘤的直径均大于腺瘤(P<0.001)。皮质腺癌的直径大于嗜铬细胞瘤和转移瘤的直径均大于腺瘤(P<0.001和P<0.001)，但嗜铬细胞瘤和转移瘤的直径相似(P>0.05)。以2.5cm为阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为90.3%(28/31)和92.18%(35/38)。
表1：CT平扫肾上腺肿块的大小情况
肾上腺肿块直径(单位cm)
腺瘤(n=31)1.9±1.1
皮质腺癌(n=8)8.9±2.7
嗜铬细胞瘤(n=11)4.7±2.1
转移瘤(n=19)5.1±2.5
注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
2、2 CT平扫和增强扫描
CT 平扫、增强扫描静脉期及延迟期的密度见表2。CT平扫图像上，腺瘤的密度低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度(P<0.001)。皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度无统计学差异(P>0.05)。平扫以10HU为阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为87.1%和92.1%。CT增强扫描静脉期(60秒)和延迟期图像上，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度无统计学差异(P>0.05);腺瘤的密度低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的密度(P<0.01)，但是二者之间密度重叠范围较大，无法以某一固定的阈值来鉴别腺瘤。
表2：CT平扫、增强扫描静脉期及延迟期的密度(单位：HU)
肾上腺肿块平扫静脉期(60秒)延迟期(15分钟)
腺瘤(n=31)9 ±1557±25 29±19
皮质腺癌(n=8)41±17 87±27 74±12
嗜铬细胞瘤(n=11)44±2195±37 79±21
转移瘤(n=19)35±17 79±32 67±15
注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
2、3延迟期APW和RPW
CT增强扫描延迟期，腺瘤的APW显著低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤(P<0.001)，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的APW无统计学差异(P>0.05)，以60%作为APW的阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为96.8%(30/31)和94.7%(36/38)。腺瘤的RPW显著低于皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤(P<0.001)，皮质腺癌、嗜铬细胞瘤和转移瘤的RPW无统计学差异(P>0.05)，以40%作为RPW的阈值鉴别腺瘤的敏感性和特异性分别为93.5%(29/31)和92.1%(35/38)。
肾上腺肿块APW(%)RPW(%)
腺瘤(n=31)63±1341±9
皮质腺癌(n=8)35±1115±12
嗜铬细胞瘤(n=11)37±1913±11
转移瘤(n=19)33±1717±13
3、 注：数值出现小数时，采用向上舍入取整数。
4、 讨论
计算机体层成像(CT)是评价肾上腺肿瘤首选的检查方式。检查的适应症包括肾上腺功能性肿块、偶然发现的肿块、肾上腺癌分期以及其他病变。无论肾上腺肿块是偶然发现还是需要影像检查确定诊断，CT上的几种征象对于诊断都是有帮助的，包括肿瘤的大小、平扫密度、增强后60秒及延迟期的强化程度、延迟期的廓清率、组织结构分析和侵犯情况(下腔静脉的累及情况和是否为双侧)。
3、1 肿块的大小
本研究显示，以3.0cm作为阈值在鉴别腺瘤和非腺瘤性肿块具有较高的敏感性和特异性，但不宜作为二者唯一的鉴别点。尽管肿块的大小与肿瘤的良恶性有关，但是并不能反应其组成成分，亦不能反应其生物学特点(比如肿瘤性血管的构建情况)。在本研究中，腺瘤与转移瘤的大小存在重叠的区域，此前的研究也显示肾上腺良恶性肿瘤的大小存在一定的重叠。实际上，在把大小作为唯一的鉴别点时，没有确定的阈值能够确保鉴别腺瘤和非腺瘤肿块[1]。但是， 2.5cm大小的阈值可作为初步判定腺瘤和非腺瘤的一个指标，这与美国放射学会正当性标准(以3.0cm为阈值)相似。
3、2 CT平扫
本研究显示，以10HU作为阈值对二者进行鉴别具有较高的敏感性和特异性，此阈与美国放射学会正当性标准的所支持的阈值相同。腺瘤因常含有细胞内脂质，因而CT平扫常常密度较低。但是，腺瘤的密度常因脂质含量的不同而有所差别，富含脂质的腺瘤密度较低，缺乏脂质的腺瘤密度较高，因此CT平扫缺乏脂肪的肿瘤与非腺瘤肿瘤不易区分。部分嗜铬细胞瘤细胞间具有丰富的脂肪或囊变区，使其平扫的密度较低[2]，与腺瘤难以鉴别。腺瘤的脂质一般仅在显微镜下可见，肉眼并不可见。含有肉眼可见脂质成分的肿块一般为髓性脂肪瘤[3]，较有特征性，不在本研究探讨的范围内。部分研究者使用CT组织结构图分析负密度值像素的比例来鉴别腺瘤和非腺瘤，效果并不理想，因为类似的研究在转移瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺癌内也检出负密度值像素。这一发现意味着，要想获得较高的特异性就必须把负密度值像素超过10%作为阈值，但这将导致敏感性显著降低[4]。
3、3 CT增强扫描
CT增强扫描静脉期腺瘤与其它三种肿瘤的密度尽管有统计学差异，但是由于密度范围重叠较多，实际中运用某一密度阈值鉴别腺瘤和非腺瘤还是有困难的。对于强化程度而言，由于腺瘤平扫密度较低，因而与非腺瘤相比具有更高强化程度，但是这种强化程度也有较大范围的重叠。有作者认为，静脉期强化绝对值在100-120HU以上可诊断为嗜铬细胞瘤[1]。但更重要的是，静脉期的密度可用于计算APW和RPW值，这将在后面阐述。
关于CT增强扫描延迟时间，不同的研究采用的延迟时间也不尽相同，现有文献采用10至15分钟左右延迟时间的较多。除了因延迟时间以及对比剂浓度不同造成研究结果的差异之外，类似的延迟时间所得的数据和结果也不尽相同[5][6]，因此目前还没有一个公认的或被大多数研究认可的延迟期密度阈值来鉴别腺瘤和非腺瘤。我们认为，增强扫描腺瘤和非腺瘤的密度值可作为参考，但不宜作为确立诊断的依据。
3、4 APW和RPW
本研究显示，将延迟期APW超过60%、RPW超过40%作为阈值对于腺瘤和非腺瘤的鉴别具有较高的敏感性和特异性。国外文献统计，缺乏脂肪的腺瘤约占腺瘤总数的29%，而APW和RPW对腺瘤和非腺瘤的鉴别不依赖脂质成分的多少。腺瘤典型表现为对比剂的快速廓清(washout)，其APW通常超过60%，RPW超过40%，而转移瘤、肾上腺皮质腺癌和一些嗜铬细胞瘤廓清的程度通常较低。肾上腺皮质腺癌的RPW通常小于40%，但是皮质腺癌体积较大、密度混杂及其强化特点较廓清百分率具有更可靠的诊断价值。尽管我们的研究显示腺瘤与嗜铬细胞瘤的APW和RPW有统计学差异，但实际中嗜铬细胞瘤的廓清特点多变，並且动态增强强化程度高，因此嗜铬细胞瘤可类似于腺瘤(即APW>60%，RPW>40%)。转移瘤通常在延迟期廓清较缓慢(APW<60%，RPW<40%)，与腺瘤重叠范围较小。
本研究存在一定的缺点。首先，由于病例数量所限，本研究的样本还不足够大，存在产生系统误差的可能性。另外，在腺瘤组中有10例未经病理证实，仅依靠随访确立诊断，诊断结果不完全可靠。
我们认为CT平扫和增强扫描肾上腺肿块的密度、延迟期APW和RPW值对于鉴别腺瘤和非腺瘤性肿块具有重要的作用，量化后的数据更加客观，但是不宜机械地套用某一数据进行二者的鉴别。在进行二者的鉴别诊断时，还要考虑临床病史(有无恶性肿瘤病史等)、症状、体征以及某些功能性肿瘤激素方面的检测，也要结合各种肿瘤常见的影像学表现，从而给出最终的影像诊断。
参考文献
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[4]Jhaveri KS, Lad SV, Haider MA. Computed tomographic histogram analysis in the diagnosis of lipidpoor adenomas: comparison to adrenal washout computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(4):513-518.
[5] Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas:mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 2005;234(2): 479-485.
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