谷氨酰胺对妇科恶性肿瘤术后免疫功能的影响
田莉 武凤芝 湖南省吉首大学第一附属医院(416000) 【摘 要】目的: 观察谷氨酰胺(Gln)强化的全肠外营养(TPN)对妇科恶性肿瘤患者术后免疫功能的影响。方法: 60例手术治疗的妇科恶性肿瘤患者,随机分为实验组和对照组,每组30例,营养支持疗程为7天。采用全营养混合液通过中心静脉输注,均为等氮等热量。对照组给予一般的肠外营养支持, 治疗组给予谷氨酰胺为底物的肠外营养支持。两组患者均于术前、术后营养支持7天后检测清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)和转铁蛋白(TRF)以及IgG、IgA和IgM和T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+值。结果：实验组免疫营养支持7天后PAB和TRF较治疗前及对照组均明显上升(P<0.05);IgA和IgG均高于营养支持前和对照组(P <0.05),T淋巴细胞亚群CD4+百分比和CD4+/CD8+值均高于营养支持前和对照组(P <0.05)。结论:以谷氨酰胺为底物的全肠外免疫营养支持可改善妇科肿瘤患者围术期蛋白质合成和免疫功能。
【关键词】妇科恶性肿瘤;谷氨酰胺; 全肠外营养;免疫功能
Effect of glutamine-enhanced parentera lnutrition on post-operative Immunologic Function in gynecological malignant tumors Tian Li,Wu Feng-zhi (department of gynaecology and obstetrics, The First Affiliated Hospital of Ji Shou University.416000.China)
【Abstract】AIM : To evaluate the effect of glutamine (Gln) enriched total parenteral nutrition(TPN) on immunologic function after operation of gynecological malignant tumors patients. METHODS: Sixty patients with gynecological malignant tumors patients after operation were randomized into experimental group and control group.From the first day after operation, TPN was infused to the patients with equal calorie and equal nitrogen by central or peripheral vein for 7 days. Tests of the protein metabolism status(ALB,PAB and TRF) and immunologic function(IgG,IgA,IgM ,CD4+,CD8+ and CD4+ /CD8+) were performed preoperatively and on the day before operation,the 1st day and the 7th day after operation respectively. RESULTS: Experimental group had improved the protein metabolism status with increased PAB and TRF as compared with routine group at the 1 st and the 7 th day after operation (P<0.05).Experimental group had
improved immunologic function with increased IgG,IgA, CD4+and CD4+/CD8+ as compared with routine group at the 1 st and the 7 th day after operation (P<0.05). CONCLUSION: Gln enriched TPN could effectively ameliorate the protein metabolism status and immunologic function after operation of gynecological malignant tumors patients.
【Keywords】gynecological malignant tumors; glutamine; total parenteral nutrition; immunologic function
近年的研究发现,免疫营养不仅可以有效地改善患者的代谢,还可以改善肿瘤患者的免疫状态,抑制肿瘤细胞的增殖,产生一定的抗肿瘤治疗效果。谷氨酰胺是一种主要的免疫营养要素,临床研究发现,补充足量的谷氨酰胺有利于改善应激状态下的免疫应答,缩短康复时间,降低病死率。本研探讨术后早期肠内应用谷氨酰胺对妇科肿瘤术后免疫功能的影响。
1 对象和方法
1 对象 入选条件: ①患者均行根治性手术。②术前检查所有患者均无内分泌、代谢性疾病,肝、肾功能正常,无严重的慢性疾病和败血症。③术前半年未使用免疫抑制增强剂,无化疗、放疗史,术前无明显重要脏器转移。④无先天性氨基酸代谢异常或其他代谢性与变态性反应性疾病。其中卵巢癌25例,子宫内膜癌14例,子宫颈癌21例。分对照组和实验组两组病人在年龄、性别、病种、手术时间及方式、麻醉方式和术中失血量等方面差异均无显著性意义。
2. 营养方法 待术后内环境稳定,对照组和实验组分别给予术后7d营养支持, 两组给予等氮(0.20g/kg·d-1)和等热量(104.6kJ/kg·d-1),非蛋白质热量中60%由葡萄糖提供, 40%由脂肪乳剂提供。其中氨基酸制剂为8.5%(Novamin);实验组25%～35%氮源由力肽[N(2)-L-丙氨酰-L-谷胺酰胺]提供(0.5g·kg-1·d-1),脂肪乳剂为20%的英脱利匹特;对照组和实验组病人均于试验开始前行颈内静脉置管,营养制剂配入3L袋内,经颈内静脉导管输注。
3 检测指标
两组患者分别于术前1天、术后第7天清晨采集患者外周静脉血, 检测以下指标: (1) 营养指标包括清蛋白(ALB)前清蛋白(PAB)和转铁蛋白(TRF)。(2)免疫功能指标包括酶联免疫法检测的免疫球蛋白IgG、IgA和IgM浓度。(3)T细胞亚群指标测定:采用免疫组化碱性磷酸酶法测定外周血CD4+、CD8+和CD4+/CD8+ ,试剂盒由北京邦定生物医学公司提供。
4 统计学处理
所得数据以x±s表示。数据资料采用SPSS12.0软件作统计分析处理。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 营养指标的变化
实验组免疫营养支持7d后PAB和TRF较治疗前及对照组均明显上升(P<0.05)。ALB在治疗前后两组比较差异无显著性(P >0.05)。对照组ALB,PAB和TRF与支持前差异无显著性(P>0.05) (表1) 。
表1 两组血清清蛋白、前清蛋白和转铁蛋白的变化(x±s)
组别 n ALB ( g/L) PAB ( g/L) TRF ( g/L)
对照组 30
PN前 30.5±5.66 0. 25±0.03 1.69±0.40
PN后 32.7±4.23 0.27±0.06 1.73 ±0.30
实验组 30
PN前 32.1±6.31 0.23±0.05 1.58±0.20
PN后 35.9±5.12 0.29±0.071) , 2) 2.37±0.501), 2)
注: 1)与同组PN前比较P <0.05; 2)与对照组PN后比较P <0.05
2. 2 免疫功能指标的变化
实验组行免疫营养支持7d后,体液免疫指标IgA和IgG均高于营养支持前和对照组(P<0.05)(表2),IgM在治疗前后两组比较无差异(P>0.05)。CD4 +、CD4+/CD8+均高于营养支持前和对照组(P<0.05).CD8+在治疗前后两组比较无差异(P>0.05)。
表2 两组血清免疫球蛋白变化(x±s)
组别 n IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L) CD4 +(%) CD8+(%) CD4+/CD8+
对照组 30
PN前 2.13±0.21 8.78±0.82 1.46±0.29 34.56±3.89 21.12±2.36 1.68±0.41
PN后 2.52±0.31 9.69±0.98 1.48±0.22 36.84±3.66 21.65±2.69 1.72±0.33
治疗组 30
PN前 2.32±0.35 8.56±0.79 1.49±0.19 32.78±3.23 21.61±3.02 1.57±0.29
PN后 3.02±0.46*▲12.06±1.12*▲ 1.53±0.24 42.15±3.52*▲ 21.47±2.57 2.09±0.35*▲
注: *与同组PN前比较P<0.05; ▲与对照组PN后比较P<0.05
3 讨论
妇科肿瘤是我国常见的恶性肿瘤之一, 手术治疗是肿瘤综合治疗的重要方法,但肿瘤手术往往创伤大,失血多,术后机体多处于严重的应激状态和负氮平衡,而机体利用外源性营养物质的功能受限,术后营养支持尤为重要。
蛋白质是癌症病人主要营养物质,是免疫功能的物质基础。若蛋白质和热量缺乏,则会使体内白细胞、抗原、抗体减少,免疫球蛋白下降,造成免疫功能低下而形成恶性循环。PA和TF是体内白蛋白和抗体等功能蛋白的合成以及免疫细胞内重要因子的前体物质,其水平预示着机体的营养状态和免疫水平[ 1 ,2]。近年的研究表明,谷氨酰胺是蛋白质生物合成的重要调节物质,它作为人体内氮源的主要运载工具,通过生成鸟氨酸、脯氨酸及精氨酸,成为核酸以及蛋白质的合成前体,能够促进蛋白的合成,加快肠粘膜的生长,保持肠粘膜完整,防止细菌易位和肠毒素进入血循环,增强肠免疫和全身免疫功能。所以, 常规TPN配以Gln治疗,既补充了Gln的丢失,又有肠外营养液中氨基酸的氮源和Gln中的氮源,为蛋白质的合成提供了充足的原料。本研究发现，TPN内加用Gln后, PA和TF有所提高P<0.05,说明机体的蛋白合成恢复，提高机体的抵抗力。
肿瘤细胞对Gln的摄取和利用逐渐增加,可导致血Gln浓度下降,而血中低水平Gln可导致所有依赖于Gln氧化供能和提供氮和碳前体的细胞(如肠黏膜上皮细胞、血管内皮细胞、T淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等)的功能下降甚至衰竭,因此,补充外源性Gln在维持机体各器官代谢、结构和功能方面有重要作用。机体的抗肿瘤免疫包括细胞免疫与体液免疫等方面,机体的免疫功能失衡使肿瘤细胞逃避免疫细胞监控发生免疫逃逸,最终导致肿瘤发生或术后复发[3]。机体在创伤、应激及荷瘤等高分解状态下,对Gln的消耗明显增加,血浆中Gln浓度明显下降,此状况下Gln是一种条件必需氨基酸,应给予外源性补充[4]。Th、Ts两个细胞亚群的平衡是机体免疫功能稳定的基础,其中CD4+细胞是辅助T细胞,能有效地促进机体免疫系统的抗感染和抗肿瘤作用,CD8+细胞是抑制T细胞,主要发挥免疫抑制作用,二者共同维持机体的免疫平衡。通过CD4+与CD8+细胞间的比值CD4+/CD8+可作为衡量手术后患者免疫抑制程度的重要指标[5]。有研究显示谷氨酰胺是T淋巴细胞复制和功能依赖的最佳物质[6]。本研究证实: 治疗组患者的CD4+细胞亚群、CD4+/CD8+值均明显高于对照组。而且术后7天治疗组的体液免疫水平(IgA、IgG)等方面均明显优于对照组(P<0.05) ,说明在常规营养支持的基础上加用谷氨酰胺治疗7d可以显著提高IgA、IgG、CD4+的血浆浓度,增强机体的蛋白合成和体液免疫,增强机体抗手术创伤的能力。
因此, 补充外源性谷氨酰胺维持其血浆浓度有利于调节机体的免疫功能[7]。对患者的术后恢复有积极意义。
参考文献
1 黄凯, 郭晓波, 李其云,等.老年人胃癌全胃切除术后早期肠内营养及对免疫功能影响的观察[J].中国医师进修杂志,2007,30(12):326.
2 Afolabi PR , J ahoor F , J ackson AA ,et al. The effectof total starvation and very low energy diet in lean men on kinetics of whole body protein and five hepatic secretory proteins [J] . Am J Physiol EndocrinolMetab,2007,293 (6) :E1580-1589.
3 顾国浩.Thl/Th2细胞的免疫功能变化及意义[J].国外医学临床生物化学与检验学分册, 2003,24:333-334.
4 夏强,陈鹏,刘俊,等. 围手术期谷氨酰胺强化全肠外营养对胃肠道肿瘤患者营养状况的影响[J].肠外与肠内营养,2006,13:219-220.
5 Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, et al.Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care ,2005 ,28:2367-2371.
6 Peng X , Yan H , You Z, et al. Clinical and p rotein metabolic efficacy of glutamine granules supp lemented enteral nutrition in severely burned patients [J]. Burns,2005 , 3 1( 3 ) : 342-346.
7 Coeffier M , Dechelotte P. The role of glutamine in intensive care unit patients: mechanisms of action and clinical outcome[J] . Nutr Rev, 2005, 63(2) 65-69.