心肌桥介入治疗后支架内再狭窄及其再次治疗效果的观察

　　【摘要】 观察心肌桥病变介入治疗的再狭窄率及其治疗效果。方法 选择有症状的单纯心肌桥改变且收缩期严重狭窄(≥95%)者17例作治疗组(A组)，对照组选择单纯前降支动脉粥样硬化严重狭窄(≥70%)者54例(B组)，两组均应用普通冠脉支架介入治疗。结果 两组介入手术均成功，两组支架植入后的血管内径及支架长度比较无显著差别(P>0.05)。A组6个月内8例(47%)出现再狭窄，B组8例再狭窄(14.8%)，A组和B组的再狭窄率有显著差别(P<0.05);两组中再狭窄病人均再次接受治疗。平均随访20月，A组8例中7例未再发生支架内狭窄及心绞痛事件，1例再次支架内狭窄，B组再次介入治疗的6例中1例再次支架内狭窄。结论 心肌桥病变的介入治疗远期疗效尚好，但远期支架内再狭窄率较高，需再次介入治疗。

　　【关键词】 心肌桥 冠脉内支架植入术 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　Observation of Stent Restenosis after Stent Implantation for Myocardial Bridge Lesion. MA Hui, WANG Ning-Fu, PAN Hao, et al. Department of Cardiology, Hangzhou First People's Hospital, Zhejiang 310006, China

　　[Abstract] Objective To assess the efficacy of long term stent implantation for myocardial bridge lesion and severe atherosclerosis lesions in the segments proximal to the myocardial bridge. Methods The study population consisted of 76 patients including 17 patients with symptomatic myocardial bridge lesion of luminal narrowing more than 95 percent (Group A) and 59 patients with severe atherosclerosis lesion of luminal narrowing more than 70 percent (Group B). All lesions were in left anterior descending coronary artery and treated with coronary stent by standard interventional technique. Quantitative coronary angiography was performed before and after stent implantation and again at six months afterwards. Clinical follow up was done up to 20 months. Results All procedures were successful in two groups. There was no significant difference in luminal diameter and stent diameter immediately after stent implantation (P>0.05). At 6 months, restenosis occurred in 8 patients of group A(47%), and 8 cases in group B(14.8%). The rate of restenosis was significantly higher in group A than in group B (P<0.05). In group A, 7 restenosis patients were performed additional ballon dilating in stent and 1 patient was reimplanted another DES stent. On clinical evaluation at 20 months, all patients with treatment for stent resternosis remained free of angina and cardiac events except one. Conclusions There is a high rate of restenosis in intracoronary stent implantation for myocardial bridge, though which can be treated by percutaneous coronary intervention again.

　　[Key words] Myocardial bridge; Coronary artery stent implantation; Coronary atherosclerotic heart disease

　　近年来随着冠脉造影技术的普及和提高，心肌桥的诊断率日趋增高，但心肌桥本身的支架治疗再狭窄率较高[1～3]，而心肌桥介入治疗后支架内再狭窄的治疗效果，尚不清楚。因此，本文对心肌桥病变介入治疗的再狭窄率及其再次介入治疗的效果进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择：治疗组(A组)：于2000年1月至2004年2月随机选择经冠脉造影证实冠状动脉前降支近段或中段有严重心肌桥，在硝酸甘油试验时肌桥血管收缩期狭窄≥95%;有劳累性心绞痛症状，心电图运动试验阳性，并有心绞痛症状。排除合并糖尿病，心肌病和心功能不全者;排除前降支开口病变，左主干及多支病变的病例。共17例，其中男11例，女6例，年龄37～72(42±12)岁，合并AMI者(2例)。对照组(B组)入选单纯前降支动脉粥样硬化严重狭窄者，其近段或中段动脉粥样硬化严重狭窄≥70%，无心肌桥，共59例，其中男45例，女14例，年龄41～81(58±13)岁，其中症状为心绞痛者51例，AMI者8例。

　　1.2 介入治疗及随访：治疗组和对照组均用冠状动脉非药物涂层支架，按标准方法行经皮冠脉内支架植入术，对A组17例有症状单纯心肌桥病人的心肌桥行介入治疗。为防止支架受心肌桥压迫回缩，所选用的支架直径比参考血管直径大0.25～0.5mm，以保证贴壁良好，支架长度覆盖整个心肌桥。对照组59例单纯前降支严重病变但无心肌桥的病人常规行普通支架治疗。以支架植入后冠脉内径残余狭窄<20%且无并发症为治疗成功的判断标准。所有病人术前及术后常规抗凝治疗，口服阿司匹林0.1，每日一次;氯吡格雷75mg,每日一次，服用三个月以上。术后应用低分子肝素一周。6～8个月内复查冠脉造影，观察治疗前后的影像学疗效。术后冠脉造影支架内径狭窄>70%者判定为再狭窄。各组病人在介入治疗前，均常规测定血压、血糖、血脂并应用心脏超声测定左室射血分数。

　　1.3 统计学方法：计量资料采用均数±标准差及t检验比较;计数资料采用卡方检验进行比较;P<0.05表明差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 A、B两组病人的术前一般情况：见表1。

　　表1 两组病人术前基本情况比较注：两组比较P<0.05(1mmHg=0.133kPa)

　　2.2 治疗情况：A组17例严重肌桥病变本身行支架治疗，总共治疗19处，均位于前降支的中段。B组病人59例中有5例未行冠脉造影随访，其相关数据未纳入统计;成功随访54例病人，年龄42～81(57±12)岁，男41例，女13例，共计治疗病变63处。两组支架治疗成功率100%，两组支架植入后的血管内径比较有显著性差异(P<0. 05)，支架长度比较无显著性差异(P>0. 05)，见表2。 表2 两组支架植入后血管内径及支架长度比较 注：两组比较P<0.05

　　2.3 随访结果：两组病人20个月内临床随访率均为100%。A组6～8个月内冠脉造影随访率为100%; B组6个月内冠脉造影随访率为91.5%(54/59)。A组17例中8例(47%)于术后1个月和3个月出现支架内再狭窄，7例应用球囊扩张法治疗支架内再狭窄，1例直接应用雷帕霉素涂层支架治疗，继续临床随访6个月。支架内再狭窄的8例中，7例未再出现任何心脏不良事件，1例因心绞痛发作再次行冠脉造影发现支架内再次再狭窄，并行第三次介入治疗，应用雷帕霉素涂层支架后继续临床随访直至20个月，无症状。A组另外9例(53%)术后6～8个月复查冠脉造影无再狭窄。B组成功随访的54例中，有8例在6个月内发生再狭窄(14.8%)，其中6例再次行介入治疗，另2例行冠脉搭桥手术，临床随访至20个月，仅1例再出现心脏不良事件。A组的再狭窄率(47%)显著高于B组(14.8%)，P<0.05。

　　3 讨论

　　心肌桥是一种解剖性冠状动脉走行异常，在心脏收缩期时走行于心肌内的一段冠状动脉被压缩，出现管腔狭窄甚至闭塞，在舒张期时管腔正常或狭窄消失。长期的血管受压和局部异常的血流可导致肌桥合并血管病变。少数肌桥病人临床症状明显，常伴有活动后气短，不稳定性心绞痛、心肌梗死、心律失常和猝死[4,5]。

　　单纯收缩期管腔狭窄，舒张期管腔恢复正常的病人首选药物治疗可以取得较好的临床疗效。β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂可以通过减轻血管受压和减慢心率，延长舒张期使冠状动脉血流储备量明显增加，症状缓解或消失。对于舒张期仍有明显狭窄>50%的病人，选择外科手术治疗也有一定疗效[1]。但对于肌桥下血管采用支架植入的治疗方法，有一定争议，部分研究认为肌桥下血管支架植入后近期疗效好，但由于受肌桥收缩的影响，远期再狭窄或再闭塞率高[6]这与我们从前实验结果一致。有报告患有严重症状的心肌桥血管或合并靶血管病变时也可以应用支架术治疗，虽然需要再次血管重建的再狭窄率高达36%，但再次介入治疗后其远期疗效均令人满意[1]。最新报告一例心肌桥合并AMI者在植入普通支架一个月后发生严重再狭窄，但再次植入雷帕霉素涂层支架后继续随访16个月无症状[7]。Ge等用血管内超声显像发现86%的心肌桥病人近端血管有粥样斑块[8]。临床研究已发现，由于受肌桥收缩的异常血流动力学的影响，肌桥近端的血管易发生病变，出现血管痉挛，斑块和血栓等改变[9]。

　　本研究17例(A组)在肌桥处行支架植入治疗，与同期54例无心肌桥的冠心病病人介入治疗对比，随访6个月发现，A组支架内再狭窄率为47%，显著高于B组(14.8%)。本文结果表明，与单纯冠心病无心肌桥的病人对比，有心肌桥病变的病人，应用支架植入术治疗病变的心肌桥血管，由于受心肌桥的影响，远期再狭窄率较高。但支架内再狭窄后，再次介入治疗仍可取得一定疗效。由于本组再狭窄例数偏少，尚需进一步研究。

　　【参考文献】

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