外伤性鼓膜穿孔265例

　　作者：吴柳青 作者单位：柳州医学高等专科学校第一附属医院耳鼻咽喉科， 广西 柳州 545002

　　【摘要】 分析外伤性鼓膜穿孔的临床特点，探讨影响病情恢复的相关因素，为伤情的评估和治疗提供指导。方法：结合文献复习，对1996 2006年我科诊治的具有完整临床资料的265例外伤性鼓膜穿孔进行回顾性分析。结果：间接损伤多于直接损伤。间接损伤穿孔多位于紧张部，共239例。以传导性聋为主，共246例。有合并症者28例。经治疗，244例痊愈，其余遗留有不同程度的永久性聋和耳鸣等症状。结论：各种外伤所致鼓膜穿孔的同时，还可损伤中耳、内耳，甚至脑组织。患者受伤的程度、伤后是否及时就诊、是否进行全面早期的综合治疗、伤前患耳及全身基础状况与病情恢复及预后有密切的关系。

　　【关键词】 创伤和损伤 鼓膜穿孔 病因学

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the clinical features of perforation of the tympanic membrane and to discuss factors relating to patient condition. Method: The clinical data of 265 cases in hospital from 1996 to 2006 were retrospectively analyzed. Results: Indirect damages were more than direct damages and they were mainly located in the intense position in 239 cases. 246 cases had conductive deafness and 28 had complications of vertigo, facial paralysis of concussion of the brain. After treatment, 244 cases were cured and others had permanent deafness and other symptoms. Conclusion: Each kind of flesh wound may cause not only perforation of the tympanic membrane, but also damage to the middle ear, the internal ear and even the brain. The degree, promptness and comprehensive treatment, condition of ear trouble and the whole body are all closely related to restoration and prognosis.

　　[KEY WORDS] Wound and damage; Tympanic membrane perforation; Etiology 外伤性鼓膜穿孔是耳鼻喉科常见的急症，严重影响患者的情绪及听力，为正确评估伤情、指导治疗，现对我科1996 2006年接诊的265例外伤性鼓膜穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 265例中男106例，女159例，6 47岁，平均24.3岁，均为单耳受伤，其中左耳203例，右耳62例。就诊时间为伤后1 14?d，平均2.8?d。受伤原因：挖耳伤5例，灼伤 8 例，掌击伤167例，爆震伤55例，潜水伤6例，头部外伤5例，其他19例。

　　1.2 检查方法 就诊时询问受伤原因、部位及其伴随症状，常规检查外耳道及鼓膜，利用电耳镜和耳内镜对鼓膜进行详细检查，同时行全身检查及神经系统检查。行纯音听阈、声阻抗测定，颞骨薄层及颅脑CT扫描，对可疑伪聋者行伪聋检查。

　　1.3 鼓膜穿孔情况 13例直接损伤者鼓膜穿孔位置不定。252例间接损伤中239例鼓膜穿孔位于紧张部，占94.8%，其中中央型231例，边缘型15例，2个以上穿孔者6例。穿孔多呈裂隙或三角形、肾形、梭形、椭圆形，穿孔大小按Rice分级标准[1]：8?mm2以内者为Ⅰ型，152例;9 30?mm2之间为Ⅱ型，113例。

　　1.4 听力学表现及并发症情况 多数患者就诊时诉听力下降、耳鸣、耳闷，伤后首次听力学检查：传导性聋246例，混合性聋19例。按国际分级标准：轻度聋225例，中度聋29例，重度聋及全聋11例。28例还出现不同类型的合并症，其中眩晕19例，面瘫2例，脑震荡7例。

　　1.5 听力恢复标准 治愈：各频率听阈在25?dB以内，无耳鸣、眩晕等症状;有效：平均听阈提高15?dB以上，耳鸣、眩晕等症状明显缓解;无效：听力无提高。

　　2 结 果

　　2.1 治疗方法 干燥疗法治疗72例，鸡蛋膜、明胶海绵贴补法治疗185例，早期对位处理8例。经以上治疗2个月鼓膜仍未愈合者采用颞肌筋膜修补，共39 例。5例行鼓室探查术，2例行面神经减压术，伴眩晕者给予抗眩晕治疗。全部病例依病情静脉滴注复方丹参液或口服活血化淤类中药，以改善微循环，扩张血管。

　　2.2 鼓膜愈合情况 共249例(94.0%)愈合。鼓膜穿孔愈大，愈合率愈低，其中Ⅰ型穿孔 152例，148例鼓膜愈合;Ⅱ型穿孔113例，101例愈合。两组差异有统计学意义(χ2=6.31，P<0.001)。

　　2.3 听力提高情况 治愈232例，占87.5%;有效25例，占9.4%;无效8例，占3.0%。225例轻度聋治愈221例，有效4例;29例中度聋治愈10例，有效18例，无效1例;11例重度聋治愈1例，有效3例，无效7例，显示耳聋程度愈轻，其治愈的可能性愈大。

　　3 讨 论

　　外伤性鼓膜穿孔分为直接损伤(如挖耳、灼伤)和间接损伤，间接损伤多见于外力作用于耳部时，外耳道内产生类似于冲击波的瞬时超压，直接作用于鼓膜，由于咽鼓管未能及时开放，未能及时调节鼓膜内外的气压平衡，鼓膜内外的瞬时压力差超过了鼓膜所能承受的张力极限，导致鼓膜破裂;外力作用于鼓室可引起出血，还可造成卵圆窗破裂，膜迷路内的淋巴液受到剧烈震荡，由此产生的剪切力与挤压力可引起基底膜、前庭膜和血管纹等结构的机械性损伤[2]，引起平衡与听觉功能的障碍，出现眩晕和感音性聋;脑组织受到震荡冲击伤，可造成脑震荡，严重者可以发生颞骨骨折，出现面瘫、严重的感音神经性聋甚至全聋。

　　鼓膜穿孔除直接穿通伤的穿孔位置不定外，间接损伤的穿孔多发生于鼓膜的后下方，呈裂隙或三角形穿孔，亦可发生多个穿孔。穿孔多位于紧张部，可能与鼓膜的超微结构特点有关，即松弛部由上皮层、固有层及黏膜层构成，缺少中层纤维，故薄而松弛，从而使其具有更好的抗张力强度[3]。

　　鼓膜破裂可引起以低频下降为主的轻度传导性聋，间接外力可使听骨链发生中断、脱位等改变。砧骨的长突与镫骨的连接较为薄弱，容易脱位、骨折，在一定的外力冲击下，就容易受到损伤，听力检查多呈中重度传导性聋的表现，也可表现为混合性聋，可能合并有耳蜗的功能损伤。

　　鼓膜上皮的生发中心位于锤骨柄和鼓环两个区域，因此鼓膜穿孔的手术修复只要能提供上皮一个支架就有很好的治疗效果[4]。临床报道鼓膜穿孔自然愈合率为78.6%[5]，张端和[6]报道贴补法治疗外伤性鼓膜穿孔愈合率则达到99.1%。本组72例经干燥法治疗愈合率为79.2%，185例经贴补法治疗愈合率为93.5%。

　　早期综合治疗十分重要。鼓膜穿孔后，极有可能发生局部感染，鼓膜自行愈合的可能性就明显减少，为了能尽快地使穿孔早期愈合，对外伤性鼓膜穿孔应行急诊修补，将穿孔边缘向外翻转再予以复位，减少穿孔的距离，促进鼓膜生长[7]。为了缩短鼓膜愈合时间，防止感染，还可采用多种相应的治疗，如细胞生长肽、沙棘油、透明质酸酶、尿素、泰利必妥等药物对外伤性鼓膜穿孔的疗效较好，龙海珊等[8]利用重组表皮生长因子贴补治疗37例，并与31例对照相比较，治疗组比对照组鼓膜穿孔提前愈合10天左右。

　　鼓膜干细胞分布在鼓环、锤骨柄和锤骨柄前后皱襞血供丰富的区域，增加穿孔处的血供，可促进鼓膜干组织分裂增殖，并保护残存鼓膜上皮细胞，王春花等[9]用金纳多滴注与鼓膜贴补联合治疗63例收到良好效果，治愈率达95.8%。本组采用复方丹参注射液，也取得良好效果，鼓膜愈合率达94.0%。

　　患者受伤的原因、损伤的程度、 耳聋的轻重、有无并发症的发生对病情的恢复与预后有重要影响。伤后早期及时全面的伤情诊断与治疗也起着极为重要的作用。临床医师比较重视鼓膜是否早期愈合，而有时忽视患者听力的恢复情况。疑听骨链中断的患者，即使鼓膜已经愈合，亦需行鼓室探查。出现感音神经性听力下降时听力恢复性治疗应在毛细胞和听神经尚未萎缩变性前进行，可早期给予吸氧和药物治疗，促进内耳毛细胞可逆性损伤的修复。

　　【参考文献】

　　[1] 姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，2002.48.

　　[2] 王贤文，田道法，陈协云，等.掌拳打击所致外伤性鼓膜穿孔的临床回顾与分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(6)：355357.

　　[3] 李朝军，刘兆华，朱佩芳.听器冲击伤诊断治疗和防护研究现状与展望[J].听力学及言语疾病杂志，2003，11(2)：142143.

　　[4] 王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(10)：602605.

　　[5] 张端和，马政旺，高素梅.贴补法治疗外伤性鼓膜穿孔[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，1994，2(3)：12.

　　[6] 张端和.贴补法治疗外伤性鼓膜穿孔[J].山东大学基础医学院学报，2004，18(4)：206207.

　　[7] 汪陈设，叶开清，徐敏，等.外伤性鼓膜穿孔急诊对合复位的临床研究[J].听力学及言语疾病杂志，2003，11(1)：50.

　　[8] 龙海珊，戴海江，周芸，等.重组表皮生长因子治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(2)：84.

　　[9] 王春花，王东海，梁振，等.金纳多静脉滴注与鼓膜贴补联合治疗外伤性穿孔的观察[J].中华耳科学杂志，2005，3(2)：118119.