老年高血压颈动脉粥样硬化与心血管危险因素的相关性研究分析

　　【摘要】 目的 研究老年高血压患者颈动脉粥样硬化、斑块形成与心血管危险因素以及脑卒中发生之间的相关性。 方法 随机调查204例老年高血压患者，用颈动脉超声检查分析颈动脉硬化、斑块形成与心血管病危险因素及脑卒中的相关性。 结果 颈动脉硬化、斑块形成与收缩压、脉压呈正相关(r=0.21、0.26,P<0.01)，与高血压病程、糖化血红蛋白(HbA1c)亦呈正相关(r=0.17、0.30,P<0.05)，与尿酸、胆红素、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)及脑卒中均有关。 结论 上述心血管危险因素在老年人颈动脉粥样硬化、斑块形成的发生、发展中起到一定的作用，控制这些危险因素有益于减少脑卒中发生。

　　【关键词】 颈动脉超声

　　Relationship between carotid arterial atherosclerosis and cardiovascular risk factors in elderly patients with hypertension

　　YANG Jianfen, LI Wei, SUN Yiping.

　　Department of Gerontology, Shanghai Sixth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China

　　【Abstract】　Objective To study the relationship between carotid arterial atherosclerosis, plaque and various cardiovascular risk factors, stroke in aged patients with hypertension. Methods 204 elderly patients with hypertension undergoing carotid artery ultrasonography were enrolled, then the relationship of carotid arterial atherosclerosis, plaque with various cardiovascular risk factors and stroke were analyzed. Results Carotid arterial atherosclerosis and plaque showed positive correlation with systolic pressure and pulse pressure(r=0.21，0.26,P<0.01) and with the course of hypertension and glycosylated hemoglobin(HbA1c) (r=0.17、0.30,P<0.05), and were associated with the level of serum uric acid, bilirubin, highdensity lipoprotein cholesterol(HDLC) and the development of stroke. Conclusions Abovementioned cardiovascular risk factors may play a role in the development of atherosclerosis and plaque in aged people.

　　【Key　words】 carotid artery ultrasound; atherosclerosis; cardiovascular risk factors; stroke

　　颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)作为全身动脉粥样硬化(AS)的一个表现,与心脑血管疾病有着密切的联系,颈动脉内膜中层厚度(intima media thickness，IMT)是目前用于评价早期动脉壁粥样硬化改变的重要指标之一,超声测定IMT是近年来国外大规模心血管临床试验中最常采用的方法之一[1],主要用于评价AS病程的进展。

　　大多数研究发现心血管疾病危险因素与颈动脉IMT密切相关。本研究通过检测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压(PP)=SBP-DBP、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、直接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)、体质量指数[BMI=体质量(kg)/身高2(m2)]、纤维蛋白原(FIB)等指标，对心血管疾病危险因素与颈动脉IMT的关系进行探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　以本院老年科2004年9月至2006年8月204例老年原发性高血压住院患者为研究对象,其中男162例,女42例, 年龄65～88岁，平均(77.03±10.9)岁。均符合1999年世界卫生组织/ 国际高血压学会(WHO/ ISH) 的高血压诊断标准。排除对象：有肝胆系统疾病或其他可影响胆红素的疾病者;痛风患者。

　　将全部受试者根据超声检查分为CAS组(98例)和正常对照组(106例),其中CAS组男78例,女20例,平均年龄(77.30±5.56)岁;对照组男84例,女22例,平均年龄(76.30±6.20)岁，2组间性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。另将全部受试者分为颈动脉斑块组(84例)和无斑块形成组(120例)，其中斑块组男65例,女19例,平均年龄(77.38±5.65)岁;无斑块组男97例,女23例,平均年龄(76.77±6.10)岁，2组间性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 采用彩色多普勒超声仪检测颈动脉：应用美国ESAOTE MPX超声诊断仪， 7.5～10 MHz高频探头，由超声室固定工作人员进行检测。患者取平卧位,头部偏向检查对侧,充分暴露颈部。沿胸锁乳突肌外缘行纵横向扫查。检测内容包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的IMT及有无斑块形成。

　　CAS的超声诊断分型按参考文献,将IMT ≥1 mm 诊断为颈动脉硬化。管腔内中膜局部隆起增厚,向管腔内突出,IMT>1.2 mm,但未造成管腔闭塞者诊断为斑块[2]。

　　1.2.2 血液检测: 研究对象于禁食12 h后,采集静脉血5 ml,分离血清, 24 h内测定全部指标。血脂、血糖、胆红素、UA均采用日立7600全自动生化分析仪进行检测。取全血用美国BioRad公司生产的全自动血红蛋白检测仪, 高压液相层析方法测定HbA1c。

　　1.3 统计学方法

　　应用 SPSS 11.0软件包对所有数据进行统计学处理。在因素分析中,各数值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料的分析采用χ2检验。在多因素分析中,将2组间具有统计学差异的危险因素代入多元回归方程进行分析,以筛选出颈动脉硬化和斑块形成的主要危险因素。

　　2 结果

　　2.1 CAS和血压等心血管病危险因素的关系

　　CAS组的SBP、PP、高血压病程、血UA浓度和HbA1c明显高于对照组(P<0.01或P<0.05)，血TBIL和DBIL低于对照组(P<0.05)，而2组间DBP、血脂、BMI比较无统计学差异(P>0.05)(表1)。CAS组中58例有脑卒中史，40例无脑卒中史;对照组中48例有脑卒中史，58例无脑卒中史;2组间有统计学差异(P<0.05)。表1 CAS和心血管病危险因素的关系(略)注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　2.2 颈动脉斑块和血压等心血管病危险因素的关系

　　所有病例根据超声结果提示, 斑块组的最高SBP和PP水平、高血压病程、血UA明显高于无斑块组(P<0.01)，HbA1c、FIB高于无斑块组(P<0.05)，血TBIL、DBIL明显低于无斑块组(P<0.01)，HDLC低于无斑块组(P<0.05),而2组间DBP、BMI比较无统计学差异(P>0.05)(表2)。斑块组中60例有脑卒中史，24例无脑卒中史;对照组中46例有脑卒中史，74例无脑卒中史;2组间有统计学差异(P<0.01)。表2 颈动脉斑块和心血管病危险因素的关系(略)注：与无斑块组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　2.3 多元回归结果分析

　　IMT和SBP、PP呈正相关(r=0.21、0.26，P<0.01)，与高血压病程、HbA1c亦呈正相关(r=0.17、0.30，P<0.05)。见表3。表3 颈动脉IMT和心血管病危险因素的相关分析(略)

　　3 讨论

　　随着人们生活水平的提高,AS的发病率增加，心脑血管疾病的发生率亦呈上升趋势。CAS作为全身性AS的一个表现,与心脑血管疾病发生有密切的联系 。国内外研究表明,颈动脉IMT 与高血压等多种心血管病危险因素有关,超声测量的颈动脉IMT 可作为反映脑动脉及全身AS的一个窗口,是无症状AS的无创而有效的检测方法[3]。

　　高血压可加速AS的发生和发展,长期的高血压作用使动脉血管内膜损伤增厚,是形成粥样斑块的病理基础。已有文献报道高血压是影响颈动脉IMT增厚的主要因素,Lakka等[4]发现SBP和PP与颈动脉IMT呈正相关，本研究也显示颈动脉IMT和斑块形成与SBP、PP呈显著正相关。PP反映了血管的硬度,脉压大,则血管硬度大。当血管硬化时, SBP上升，对血管壁的剪切力增加,使内膜受损,脂质沉积,血小板凝集,斑块形成[5]。本研究还显示, 颈动脉IMT与高血压病程的相关性亦有统计学意义，提示高血压对内膜的损害随着病程的延长而加重。高血压对内膜的损害早期可能仅表现为内膜受损, IMT增厚,晚期则表现为局部斑块形成。高血压时高压力、高流量的血流动力学变化是靶器官损伤的重要原因[6]。

　　UA与很多心血管疾病如冠心病、高血压、糖尿病的发生、发展、转归有着密切的关系。本研究显示：CAS组和斑块组的血UA水平均明显高于对照组,这说明血UA在CAS及斑块形成进展过程中起到促进作用。其作用机制可能有:①UA能促进血小板粘附、聚集,在血栓形成早期促使血小板血栓形成;②高UA血症时,UA结晶易析出,沉积于血管壁,直接损伤血管内膜,促进脂质沉积和AS的形成;③同时UA盐结晶可激活血小板,提示高UA血症有增加动脉栓塞的可能;④UA伴随氧自由基生成增加,UA结晶可以诱发炎症反应,而炎症是AS的特征之一[7]。

　　近年来的大量研究表明,胆红素是有效的脂溶性抗氧化剂,可抑制低密度脂蛋白(LDL)氧化和AS。胆红素通过降低机体内过氧化水平、抵抗氧化应激，减缓对血管内皮的损伤，抑制血栓和泡沫细胞的生成, 抑制补体参与炎症反应，继而防止和降低动脉硬化的发生[8]。本研究显示: CAS组血清TBIL、DBIL均低于对照组，斑块组血清TBIL、DBIL均明显低于无斑块组,有统计学意义。血清胆红素水平降低,可能导致机体抗氧化能力下降,使氧化LDL增加,加重血管内皮细胞损伤,促进AS形成。

　　糖尿病患者AS的发生率很高，颈动脉亦属其好发部位。在糖尿病中，高血糖是促进微血管和大血管病变发展的关键的原因。而HbA1c已于2002年被美国糖尿病协会(ADA)公布为监测血糖控制的金标准，它反映近2～3月的血糖水平。本研究中虽然CAS组和斑块组的FBG及2hPG水平与对照组及无斑块组无明显差异，但2组的HbA1c均高于对照组及无斑块组,差异均有统计学意义，提示高血糖对老年颈动脉硬化及斑块形成亦起到促进作用。高血糖通过不可逆的糖基化终末产物(AGEs)的积累，对机体造成不利影响：减少一氧化氮生成，抑制内皮依赖的血管舒张;加速LDL的氧化过程;与巨噬细胞表面受体结合，刺激细胞因子和生长因子释放;加速二磷酸腺苷等诱导的血小板聚集[910]，从而加速AS。

　　高密度脂蛋白(HDL)是一种抗AS的脂蛋白,它能将血管壁沉积的脂质转入肝脏随胆汁排出,防止血管内脂质沉积;HDLC还能抑制动脉壁平滑肌细胞摄取LDLC,从而防止胆固醇在细胞内过多堆积[11]。本研究中HDLC低下者斑块发生增加,支持此观点。而其他血脂项目与AS和斑块形成的相关性不明显，考虑可能与有些患者已用调脂药物有关。

　　近年来许多研究都证明CAS是导致缺血性脑卒中的主要原因。本研究显示：颈动脉硬化和斑块形成对脑卒中的发生起促进作用。血管壁增厚,最终形成粥样斑块,是导致因颈动脉狭窄引起脑缺血性疾病或斑块脱落导致颅内动脉栓塞的一个重要原因[12]。

　　综上所述， SBP、PP、高血压病程、胆红素、UA、HDLC和HbA1c水平对老年人颈动脉硬化和斑块形成的发生、发展均有一定的作用。动脉硬化、斑块的不稳定、破裂与心脑血管事件有关。因此，在抗高血压治疗的同时,应根据各种危险因素的存在,结合颈动脉超声检查,及早地积极治疗动脉硬化和斑块,以减少心脑血管病的发生。

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