直肠癌双吻合器保肛术后局部并发症的预防和治疗

　　【关键词】 直肠肿瘤;双吻合器;手术后并发症;综合预防;治疗

　　[摘要]目的 探讨低位直肠癌行双吻合器保肛术后并发症的预防和治疗措施。方法 1998年6月～2004年9月对208例低位直肠癌用双吻合器法行保肛手术。结果 术后发生吻合口漏12例，吻合口狭窄8例。结论充分的肠道准备 ，保持良好的肠管血运，熟练运用双吻合器与正确放置引流管是预防并发症的主要措施。

　　PREVENTION AND TREATMENT OF LOCAL COMPLICATIONS OF PATIENTS AFTER ANUS-PRESERVING SURGERY FOR RECTAL CARCINOMA BY APPLYING DOUBLE STAPLER

　　SUN DONG-SEN， WANG JUN， WANG JING-DONG， et al

　　(Department of Coloproctology， No.9 People's Hospital， Qingdao 266002， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo study the prevention and treatment of postoperative complications in patients underwent anus-preserving surgery for low rectal cancer by applying a double stapler. MethodsAnus-preserving surgery was done for low rectal cancer in 208 cases， from June 1998 to September 2004， by using double stapler. ResultsPostoperative complications were: anastomotic fistula (12 cases)， and anastomotic stenosis (8). ConclusionThe principal means to prevent the postoperative complications should include sufficient preoperative bowel preparation， maintain rich intestinal blood supply， correct handling the double stapling device and placing of a drainage tube.

　　[KEY WORDS]rectal neoplasma; double stapling device; postoperative complications; comprehensive prevention; therapy

　　1980年，KNIGHT等[1]首次报道将双吻合器(DST)应用于低位直肠癌经腹前切除术，但术后吻合口漏是一种较常见的并发症，该并发症的预防与治疗成为吻合手术重要环节。1998年6月～2004年9月，我院共对208例低位直肠癌病人应用双吻合器吻合法行经腹前切除术，现将术后并发症的预防及治疗报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组208例病人，男121例，女87例，年龄 24～ 77岁。肿瘤位于腹膜反折以上者31例，腹膜反折以下者177例。Dukes分期:A期47例，B期119例，C期42例。本组208例病人均属低位吻合，吻合口位于腹膜反折以下。

　　1.2 器械选择 本组病例均选用美国强生公司Proiximate*CDH序列圆形吻合器及AX55B关型直线缝合器。除3例病人因肠管细而选用CDH29#外，余均选用CDH33#。

　　1.3 吻合后的确认 前23例手术在吻合完毕后，经加压注气试验证实未有渗漏。其余185例未再作此试验。本组病例 均一次吻合成功。

　　1.4 引流管的放置 前33例仅经肛门旁左侧放置引流管一根，于骶前左侧进入，位于直肠后;45例除上述引流管外，另于右腹部经腹放置引流管一根，位于直肠右后方;其余130例仅于直肠右后方放置引流管一根。

　　2 结果

　　本组全部行根治性切除，术后发生吻合口漏12例(5.77%)。3例行横结肠双腔造瘘后自行闭合，3个月后将造瘘肠管闭合还纳。另9例采取禁饮食、营养支持、加强冲洗后治愈。其中8例吻合口漏发生于前33例病人，仅在骶前放置引流管一根;而经右腹部于腹膜外放置第2根引流管后，45例病人仅发生2例吻合口漏。单纯于右腹部经腹于直肠右后放置引流管130例病人，仅发生吻合口漏2例。12例吻合口漏的病例愈合后发生吻合口狭窄8例，其余196例病人，未发生吻合口狭窄。本组病例未发现吻合口出血，无手术死亡。均不行预防性横结肠造瘘。所有病人吻合器切除圈完整。

　　3 讨论

　　直肠癌的手术治疗随着吻合器具的改进，尤其是双吻合器吻合法在低位直肠癌经腹前切除术中大 量应用，盆腔内进行低位吻合的成功率和安全性大 大提高。同手工吻合一样，双吻合器吻合法也存在吻合口漏、吻合口狭窄及吻合口出血等并发症。

　　3.1 吻合口漏 据国外文献报道，吻合口漏的发生与抗肿瘤治疗的方法、病人情况、吻合口位置及手术操作等有关[2]，吻合口漏的发生率在2%～10%[3，4]，国内报道为2.5%～9.3%[5]。本组208例病人吻合口漏的发生率为5.77%。预防吻合口漏应采取的措施:①充分有效的术前肠道准备;②在根治性手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力;③保持吻合口良好的血液供应;④精细的手术操作，必须做到直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管;⑤熟练应用吻合器械，完善吻合技术，避免吻合中损伤吻合口及肠管;⑥吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性;⑦合理放置引流管;⑧术后扩肛降低压力;⑨吻合后肠腔内注气加压试验是简单、安全、有效的方法，但如果确认吻合完好时不必常规做注气加压试验。我们注意到，经肛门旁左侧于骶前左侧放置一根引流管的33例病人中有8例发生吻合口漏，其漏的部位均在右侧，考虑到吻合后肠管的位置自然地将骶前间隙分为左右两部分，引流管放于左侧，对于右侧间隙则引流不充分。基于上述考虑，经右腹部于直肠吻合口右后或后方放置引流管一根以利于充分引流。随后的病例中经肛门左侧及经右腹部放置两根引流管的45例病人发生吻合口漏2例，单纯经右腹于骶前放置一根引流管的130例病人仅发生吻合口漏2例。所以，根据解剖形态，合理放置引流管，是在完善手术技术的前提下，预防吻合口漏发生的有效措施之一。吻合口漏的非手术治疗:吻合口漏发生后，如病人体温不高，无腹膜刺激征，通常经保守治疗2～3周内治愈[6]。措施:①加强盆腔的局部冲洗，可应用含有抗生素的生理盐水持续冲洗，保障引流通畅;②应用抗生素控制感染;③全静脉营养支持。吻合口漏手术治疗的适应证:①年龄大、体质差，不能耐受长时间静脉营养者;②有弥漫性腹膜炎、全身中毒症状者;③漏口较大，短时间内无法愈合者;④局部引流管已拔除，无法再次放置引流管者;⑤经济条件差，难以承受静脉营养的病例。应积极准备进行结肠双腔造口，以让病人早期进食，改善营养状况，促进漏口愈合。本组吻合口漏的再手术率为25%，国内曲乐丰[7]报道为40%。预防性结肠造口:YOON等[8]对有肠梗阻存在及有吻合口漏危险者10例进行预防性结肠造口，以 便吻合口与粪便完全隔离，效果满意。然而，也有人认为预防性结肠造口无法保证吻合口漏不发生，因而纯属多此一举[9]。我们也认为无此必要，故208例病人均未行预防性结肠造口。

　　3.2 吻合口狭窄 低位直肠癌应用双吻合器吻合法经腹前切除术后另一主要并发症为吻合口狭窄。本组12例吻合口漏病人愈合后有8例(66.67%)发生了吻合口狭窄，其余200例病人没有发生该类情况，究其原因大致为吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后产生的瘢痕挛缩引起吻合口狭窄。引起吻合口狭窄的其他原因大致还有:①吻合口周围组织清除不够，夹在吻合口内，形成瘢痕引起吻合口狭窄;②术后饮食恢复过迟，大便不成形不能形成肠腔内固有压力;③超低位吻合后，肛管括约肌张力过大;④病人本身肠管细，不能选择33 mm直肠的吻合器;⑤吻合口纤维组织的过度增生。针对上述情况，采取必要措施，可以减少吻合口狭窄的发生率。

　　3.3 吻合口出血 吻合口出血罕见，究其原因大致为:吻合端血管处理不好;闭合不紧引起的黏膜下出血等。术中的妥善处理可以避免该并发症发生。本组病例无吻合口出血发生。

　　3.4 根治性手术问题 有人认为低位直肠癌的保肛手术使术后的局部复发率上升，我们认为局部复发的主要原因是直肠周围组织内卫星灶的存在，如果术中行直肠系膜的全切除(TME)，切缘距远侧肠缘3 cm以上[10]，先行直肠上动静脉的结扎，吻合前用蒸馏水彻底冲洗远段直肠，吻合后局部应用抗肿瘤药物，可以不增加局部复发和转移的机会。随着双吻合器的技术和理论的成熟，普及度的提高，病人经济条件的改善，低位直肠癌行保肛手术的比例将大大提高，而术后并发症的预防及治疗，将会是我们面临的一个重要问题，积极预防是减少并发症发生的最简单而有效的方法。

　　[参考文献]

　　[1] KNIGHT C D， GRIFFEN F D. An improved technique for low anterior resection of the rectum using EEA staper[J]. Surgery， 1980，88:710-714.

　　[2] LUCHTEFELD M A. Colorectal anastomotic stenosis[J]. Dis Colon Rectum， 1989，32:733.

　　[3] GRIFFEN F D， KNIGHT C D. Results of double stapling procedure in pelvic surgery[J]. Word J Surg， 1992，16:866.

　　[4] VARNNA J S， CHAN A C W， LI M K W. Low anterior re-section of the rectum using a double stapling technique[J]. Br J Surg， 1990，77:888.

　　[5] 傅 传刚，金国祥，屠岳，等. 双吻合器吻合法在直肠保肛术中的应用[J].中国普通外科杂志，1999，14(1):48.

　　[6] MORLION B L， STEHLE D， WACHIER P， et al. Total pa- renteral nutrition with glutamine dipepide after major abodomi-nal surgery: a randomized double blind controlled study[J]. Ann Sury， 1998，227(2):302.

　　[7] 曲 乐丰. 直肠癌前切除术后吻合口漏的预防和治疗[J].中华普通外科杂志，1997，1(2):26.

　　[8] YOON W H， SONG I S， CHANG E S. Intraluminal by-pass technique using a condom for protection of colonal anastomosis[J]. Dis Colon Rectum， 1994，37:1046.

　　[9] POLLARD C W， NIVATVONGS S， ROJANASAKULL A， et al. Carcinoma of the rectum-profiles of intraoperative and early postoperative complication[J]. Dis Colon Rectum， 1994，37: 866 .

　　[10] 李 月春，韩方海，耿岩，等. 低位直肠癌保肛术适应证选择与评价[J].齐鲁医学杂志，2002 ，17(1):26.