前、后路内固定手术治疗腰椎脊柱结核研究
作者：张国秋 吴 焘 作者单位：(青海大学附属医院骨科)
【摘要】 目的探讨腰椎脊柱结核理想的手术治疗方案。方法回顾总结2008年3月～2010年3月间行病灶清除植骨融合内固定术病例68例。一期行前路病灶清除植骨融合内固定术者30例(A组),一期行后路内固定前路病灶清除植骨融合术者38例(B组);每个组又分为累及单个椎体组(A1 ,B1 )及累及多个椎体组(A2 ,B2 ) 。分别对比研究A1、B1及A2、B2的手术时间、术中出血量、并发症及畸形矫正情况。结果 A1组手术时间、术中出血量明显低于B1组;B2组矫形率、稳定性及并发症发生率优于A2组。结论 腰段脊柱结核累及单个椎体时，一期前路病灶清除植骨融合内固定术为优选;累及多个椎体时，一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术为优选。
【关键词】 腰椎;脊柱结核;术式
COMPARISON OF ANTERIOR AND POSTERIOR IN TERNALFIXATION FOR THORACOLUMBARTUBERCULOSIS
Zhang Guoqiu， Wu Tao
(Orthopedics Department, the Affiliated Hospital of Qinghai University)
Abstract Objective
To explore an ideal surgical treatment for abdominal vertebrae tuberculosis. Methods Sixty-eight cases of abdominal vertebrae tuberculosis treated by focus clearance, bone graft fusion and internal fixation from March 2008 to March 2010 were retrospectively studied. All the cases were divided into two groups: 30 cases in group A underwent one-stage anterior focus clearance, bone graft fusion and anterior internal fixation by screw system; and 38 cases in group B underwent one stage posterior internal fixation by screw system, anterior focus clearance and bone graft fusion. The two groups included four subsets: single vertebrae involved (A1, B1), multi-2-vertebrae involved (A2, B2). The operation time, bleeding, correction rate, recovery of neurological function and complications were compared between A1 and B1 or between A2 and B2 respectively. Results The bleeding in group A1 was obviously less than those of group B1 ; Group B2 had more advantages such as in correction rate, stability and complications than group A2. Conclusion When single vertebrae involved, the surgical procedure of one-stage anterior focus clearance, bone graft fusion and anterior internal fixation by screwed system is a better choice for abdominal vertebrae tuberculosis; whereas, the procedure of one-stage posterior internal fixation by screwed system, anterior focus clearance and bone graft fusion is better when multi-2-vertebrae involved.
Key words Abdominal vertebrae Vertebra tuberculosis Operation model
手术治疗脊柱结核患者采用前路内固定还是后路内固定有分歧。本研究对2008年3月～2010年3月间分别经前、后路内固定手术方法治疗腰椎结核的68例患者进行回顾性分析，对比手术时间、术中出血量、并发症及畸形矫正情况，拟选择更为合理的手术方法。
1 材料与方法
1.1 临床资料
将68例腰椎结核患者根据植入内固定的入路方法分为A组(前路内固定组,30例)和B组(后路内固定组, 38例) 。A组男性19例，女性11例，平均年龄(45.6±9.2)岁;B组男性25例，女性13例，平均年龄(43.8±8.9)岁。两组病例年龄无统计学差异。
1.2 影像学资料
68例患者经影像学及实验室检查确诊为结核。所有病例都有不同程度的椎体破坏，部分有椎旁脓肿或腰大肌脓肿。根据影像资料中病椎累及数目再将A、B组分成两个亚组：A1组为累及单个椎体者 (11例)，A2组为累及多个椎体者 (19例);B1组为累及单个椎体者 (15例)，B2组为累及多个椎体者 (23例)。按Cobb法于侧位X线片上测量椎体后凸角度[1]：A1组平均为15.0°±4.67°，B1组平均为16.7°±6.21°;A2 组平均为32.9°±12.58°，B2组平均为34.2°±11.69°。
1.3 手术方法
A组：全麻气管插管后，患者取右侧卧位，取倒“八”字切口经腹膜外入路。逐层切开，充分显露病椎及相邻椎体(注意结扎处理腰动、静脉)，吸除脓液，去除干酪样物质，彻底清除坏死的椎间盘、死骨、结核肉芽组织，刮除硬化骨(伴有椎管侵犯者同时行椎管减压)，病变清除彻底后，于上下正常椎体上修正骨槽，以备植骨。用椎体撑开器撑开椎体，纠正后凸畸形后测量椎体骨缺损长度，取合适高度之髂骨在椎间隙植骨，同时用适当长度钛板固定于病变上下正常椎体侧方，螺钉植入正常骨质，撑开矫正后突畸形后关闭切口。
B组：全麻气管插管后，患者取侧卧位后行前路病灶清除植骨融合术(方法同A组)后，患者改为俯卧位，以病变区为中心,在后正中切口切开皮肤,分离肌肉,常规显露病椎棘突、椎板、关节突及其上下各一节正常椎体,根据后凸畸形的严重程度在X线机透视下确定进钉角度和方向，在上述2节正常椎体植入椎弓根钉(如病变节段较多,畸形严重者,可于头、尾侧各多暴露一节正常椎体,分别增加椎弓根钉加强矫形力度)。咬除病变节段小关节突,根据后凸情况预弯双棒,矫形后锁紧螺帽,在小关节突间行植骨融合术后关闭切口。
1.4 统计学分析方法
统计学分析应用SPSS16.0软件。显著性检验采用χ2检验和t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基本情况(见表1)表1A、B组手术时间及术中出血量(x±S)表1显示， A组手术时间与B组比较无差异(P>0.05); B组术中出血量显著多于A组(P<0.001)。
2.2 并发症情况(见表2)表2A2、B2组并发症发生数表2显示，A1、B1两组均无并发症出现，A2组与B2组的并发症发生率没有显著性差异(P>0.05)。
2.3 后凸畸形矫正情况(见表3)表3各组畸形矫正情况表3显示，后路的畸形矫正情况明显优于前路( P < 0. 01)。
3 讨论
大量文献报道采用前路病灶清除植骨融合内固定方法治疗腰椎脊柱结核取得了满意疗效[2-6]，其优点在于通过一个入路行结核病灶清除植骨融合的同时，一期完成脊柱内固定，可以避免再行后路内固定造成的手术创伤，而且椎间植骨的融合率较后外侧融合率高，前路内置物的操作较后路简单。同时也减少了患者的卧床时间，术后随访后凸Cobb角丢失较少。
在前路病灶清除植骨融合的基础上一期或二期行后路内固定术治疗脊柱结核同样取得了良好效果[7-12]，认为前路行病灶清除植骨融合术可充分暴露病变椎体，彻底清除病灶及对侧脓肿，必要时可行椎体切除;脊髓的压迫往往来自前方的椎体病灶，直视下椎管减压更安全、有效;从力学角度看前路植骨起支撑作用，植骨更稳定，有利于脊柱结核的愈合。后路内固定的应用可以让患者在骨性愈合前进行早期活动，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收，减少脊柱后凸畸形矫正度的丢失;同时，内固定不与病灶接触，避免了结核杆菌黏附于内固定器上。前路内固定有可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延。
我们的研究结果显示，A1组术中出血量明显少于B1组( P < 0. 05), 而B2组的矫形率明显优于A2组( P < 0. 05)。所以，当结核只累及单个椎体时,一期前路病灶清除植骨融合内固定术是较佳的选择;当结核累及多个椎体时， 一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术是较佳的选择，当脊柱后凸角度较大时,一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术的矫形率、并发症发生率、稳定性更为理想。
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