氢化可的松和哌替啶对剖宫产蛛网膜下腔麻醉后寒战反应的疗效
作者：乔 微1**，唐 钢2，程 伟3***，周 华1，苏良香1，裴美兰1，汤红芳1 作者单位：(1江苏省南通市妇幼保健院麻醉科， 南通 226001; 2淮安市第一人民医院麻醉科; 3徐州医学院附属医院麻醉科)
【摘要】 目的：评价氢化可的松和哌替啶对椎管内麻醉后寒战的治疗作用。方法：选择剖宫产初产妇术后，Wrench分级2级及其2级以上患者80 例，分为氢化可的松2.0 mg/kg组、哌替啶0.05 mg/kg组和生理盐水10 ml组。术中监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心率(HR)、肛温(T)。记录各组寒战发生时(T1)，寒战后10 min (T2)、30 min (T3)、60 min (T4)体温，对以上4个时间点的寒战进行评分，并观察不良反应的发生情况。结果：3组患者术后随访发现,哌替啶组恶心、呕吐发生率较氢化可的松高(P<0.05)。哌替啶组和氢化可的松组患者麻醉后寒战缓解迅速，寒战持续时间较短，症状较轻。结论：氢化可的松治疗麻醉后寒战较少引起恶心、呕吐等副作用，可用于剖宫产麻醉后寒战的治疗。
【关键词】 麻醉后寒战;氢化可的松;哌替啶
[Abstract] Objective: Evaluating the effects of treatment with pethidine and hydrocortisone on post-spinal anaesthesia hivering. Methods: Eighty patients with cesarean section(Wrench Ⅱ~Ⅳ) were divided into three group: pethidine(0.05 mg/kg) group, hydrocortisone(2.0 mg/kg) group and normal saline group. Signs and parameters such as body temperature, blood pressure were monitored during the operation. Checking in body temperature 0, 10, 30 and 60 min after shivering, evaluating the side effects of shivering such as nausea and vomiting. Results: The incidence of nausea and vomiting was much lower in hydrocortisone group than in pethidine and saline group. Pethidine group and the hydrocortisone group quickly alleviate shivering after anesthesia, short duration of chills. Conclusions: Treatments with hydrocortisone were effective in treating post-anesthesia shivering.
[Key words] Post-anesthesia shivering; Pethidine; Hydrocortisone
麻醉后寒战是指麻醉后患者苏醒期间出现不随意的肌肉收缩，同时伴有外周血管收缩和中心体温下降，主要发生在上肢、颈和颌部肌群[1]。全麻患者恢复期发生率为 5%~70%[2]，硬膜外麻醉的发生率大约为30%[3]。临床通常用哌替啶预防和治疗寒战，虽然效果确切，但其对呼吸循环功能有不同程度抑制，且代谢产物去甲哌替啶具有显著药理毒性，可产生中枢神经系统兴奋症状，包括焦虑、 烦躁等情绪变化以及神经系统毒性反应如震颤、肌阵挛和癫痫等[4]。本研究评价氢化可的松和哌替啶对剖宫产术后寒战的治疗作用。
1 资料和方法
1.1 患者选择
选择ASAⅠ~Ⅱ级剖宫产初产妇，年龄22~28 岁，体重60~70 kg，身高157~165 cm，基础肛温36.5~37.4 ℃，行子宫下段剖宫产术(横切口)。手术时间 40~50 min。均无发热、甲状腺疾病、代谢方面疾病及大面积皮肤烧伤;无β受体阻滞剂、氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁剂服药史;无神经肌肉疾病史。患者术前常规禁食8 h，禁水4 h。
1.2 药品和仪器
护仪Datex2AS23，芬兰;哌替啶(青海制药，批号：20070414);氢化可的松(天津生物制药有限公司，批号：20080319)。所有药物均用生理盐水稀释至10 ml，注射时间为10 s。
1.3 寒战程度分级
参照Wrench分级[5]：0级为无寒战;1级为竖毛或(和)外周血管收缩或(和)外周青紫，但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤。
1.4 麻醉方法
L2~3间隙穿刺，行蛛网膜下腔阻滞麻醉。局麻药配方：布比卡因12 mg。麻醉平面控制在T6以下。麻醉中没有其他静脉辅助用药。术中胎儿取出后给予催产素30 U静滴。肛门插入体温探头，稳定5 min后，记录患者基础体温(T1)。术中输入乳酸钠林格液800~1 000 ml，输液均无加温。术中冲洗液总量200~300 ml。手术室温度控制在(24 ±1.5) ℃。手术时间>50 min或<40 min、出血量>200 ml或需输血输液的患者，则排除出本研究。术毕入麻醉后恢复室(postanesthesia care nuit，PACU)。PACU内温度控制在21～25 ℃之间。
1.5 实验分组
筛选Wrench分级2级及其2级以上的患者作为研究对象共计80例，分为静注生理盐水组(C组，n=22)，氢化可的松(H组，n=35)和哌替啶组(P组，n=23)。氢化可的松和哌替啶均用生理盐水稀释到10 ml，然后静脉注射, 对照组注射等容积生理盐水。
1.6 观察指标
术中持续监测心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏氧饱和度(oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2)，血压(blood press，BP)、心率(heart rate，HR)、肛温(temperature，T)。记录各组寒战发生时(T1)，寒战后10 min(T2)，30 min(T3)， 60 min(T4)体温，对以上4个时间点的寒战进行评分。术毕停全部麻醉药，对各组寒战病例在寒战发生后，静注氢化可的松2 mg/kg或哌替啶0.5 mg/kg。记录术后恶心呕吐人数、各时间点寒战评分及寒战持续时间。
1.7 统计学方法
计量数据均以■±s表示，SPSS16.0软件进行统计学处理，采用方差分析和q检验，计数资料用χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况
见表1。3组患者在年龄、体重、基础体温、麻醉时间、手术时间、术中补液量和出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 寒战和体温情况
见表2。哌替啶组和氢化可的松组患者麻醉后寒战缓解迅速，寒战持续时间较短，症状较轻。
3 讨 论
麻醉后寒战的发生机理尚不清楚，有研究认为麻醉药可使大脑体温调节中枢功能紊乱，导致寒战发生[2];有学者认为寒战是由于麻醉终止后各级神经中枢的恢复先后顺序不同，脊髓反应中枢比大脑反应中枢更早从麻醉状态下恢复，从而导致强直性或阵发性肌肉自发震颤的不自主神经反射[7]。术中低体温是寒战发生的主要危险因素，其他因素有术中致热性介质的释放、挥发性麻醉药的使用、大量冷盐水术中冲洗、血液及体液的丧失、麻醉后肌肉松弛导致机体活动产热减少以及麻醉后体温的重新分布[8]。椎管内麻醉下剖宫产寒战的原因不十分清楚，可能与妊娠晚期基础代谢率增高、循环加快、硬膜外腔静脉丛扩张、腔内压力增高易使阻滞范围扩大和仰卧位低血压使未阻滞区域的血管代偿收缩因素有关[9]。此外，在胎儿娩出后，因腹内压骤降，使内脏血管扩张而散热增加，加之羊水和出血带走了大量的热量及注射催产素后血管扩张等因素，而使寒战更易发生。
哌替啶对各种原因引起的寒战均有效。它不仅作用于μ阿片受体，还可通过激动κ受体而发挥抗寒战作用，也可能直接作用于体温调节中枢而起效，是多种机制对温度调控抑制的累加[10]。另有研究提示，哌替啶使寒战阈值降低的程度达到血管收缩阈值降低的两倍[11]。Leslie等[12]认为哌替啶和皮肤保暖可有效防止在血管内温度下降期间的寒战。临床通常用哌替啶治疗寒战，虽效果确切，但是哌替啶与术中使用的阿片药物有协同作用，会增加呼吸抑制的危险性，同时存在血压下降、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应，应用有一定的顾虑。本研究中也显示哌替啶组恶心、呕吐发生率增加。
氢化可的松属肾上腺皮质激素，能稳定溶酶体膜，抑制组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯等多种致炎物质的产生和释放[13]，并能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻内毒素对机体的损害，缓解毒血症状，减少内热原的释放[14]，降低体温调节中枢对致热原的反应。补充外源性糖皮质激素，使体内激素浓度高于生理浓度，可阻止化学介质合成、释放[15]。国外有研究发现地塞米松能降低心脏麻醉后寒战的发生率，并考虑地塞米松的作用除作用于体温中枢外，还可能与抑制炎性反应和细胞因子的释放有关[16]。
本研究表明，氢化可的松和哌替啶用于剖宫产麻醉后寒战的治疗效果均较好。氢化可的松治疗麻醉后寒战较少引起恶心、呕吐等副作用，可用于椎管内麻醉剖宫产术后寒战的治疗。
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