经脐单孔腹腔镜手术58例临床分析

作者：董杨帆，居来提·艾力， 杨东鹰， 邓明飞， 樊晓静， 史志涛， 刘郁， 张增峰 作者单位：(新疆医科大学附属中医医院普外一科, 新疆乌鲁木齐830000)

　　【摘要】 目的探讨经脐单孔腹腔镜技术的可行性和临床应用前景。 方法回顾性分析2009年4月～2010年4月新疆医科大学附属中医医院普外科完成58例经脐单孔腹腔镜手术患者的手术时间、出血量、并发症及术后恢复情况等。 结果共完成56例经脐单孔腹腔镜手术，其中胆囊切除术30例，阑尾切除术18例，肝囊肿开窗术8例。2例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术因操作困难中转为常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊组手术时间为48～120 min,平均(66±25) min;阑尾组手术时间为15～40 min,平均(22±20) min;肝囊肿组手术时间为34～52 min,平均(42±16) min。术中无明显出血。术后未发生胆漏、腹腔感染、切口感染等并发症。术后平均2.8 d出院。手术切口瘢痕隐蔽不易察觉,病人对美容效果十分满意。结论经脐单孔腹腔镜手术可实现腹壁无瘢痕化，减少切口感染几率，但操作难度较大,可以在慎重选择病例的基础上开展。

　　【关键词】 经脐单孔腹腔镜技术; 胆囊切除术; 阑尾切除术; 肝囊肿开窗术

　　Analysis of 58 cases of transumbilical singleincision laparoscopic surgery

　　DONG Yangfan, DUAN Shaobin, Julaiti·Aili, et al

　　(Department of General Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital，

　　Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract： ObjectiveTo evaluate the clinical feasibility of the transumbilical singleincision laparoscopic surgery. Methods The methods and clinical effects of 58 cases of transumbilical singleincision laparoscopic surgery performed between April, 2009 and April 2010 at department of general surgery affiliated to traditional Chinese medicine hospital of Xinjiang Medical University were analyzed. ResultsThe transumbilical singleincision laparoscopic operations of 56 cases were completed successfully while 2 cases were converted to routine laparoscopic cholecystectomy due to difficulties in operations. There was no significant bleeding during the operation. The operating time of 30 cases of laparoscopic cholecystectomy was 48 to 120 minutes and the average surgery time was (66±25) minutes. The operating time of 18 cases of laparoscopic appendectomy was 15 to 40 minutes and the average surgery time was (22±20)minutes. The operating time of 8 cases of laparoscopic fenestration in hepatic cyst was 34 to 52 minutes and the average surgery time was (42±16) minutes. No postoperation complications such as biliary fistula, abdominal infection and wound infection occurred. Mean postoperative hospital stay was 2.8 days. All cases showed good cosmetic outcomes. ConclusionThe transumbilical laparoscopic surgery by singleincision is a new technique but a difficult procedure. The technique results in superior cosmesis. The feasibility of the clinical research is determined by the ability of the center, and patients should be selected carefully.

　　Key words: transumbilical singleincision laparoscopic surgery; cholecystectomy; appendectomy; fenestration in hepatic cyst

　　由于传统的腹腔镜手术在腹壁所做的多个穿刺孔愈合后仍会留下多个手术疤痕，因此为了使手术更加微创以进一步提高病人的生活质量，近年来腹壁无瘢痕手术应运而生,其目的是将微创与美观完美结合。随着手术技术的不断熟练与完善及手术器械的不断改进，经脐单孔腹腔镜技术(transumbilical singleincision laparoscopic surgery，TUSILS)应运而生并取得迅速发展。我院2009年4月～2010年4月进行了58例经脐单孔腹腔镜手术，手术效果满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料58例中行胆囊切除术32例，男性11例，女性21例，年龄17～44岁，平均年龄27.8岁。5例为胆囊息肉样病变，27例为慢性胆囊炎并胆囊结石。所有病人均无既往上腹部手术史，无近期胆囊炎急性发作病史，并且无严重合并症。B超检查均提示胆囊轮廓清晰,无胆囊萎缩。行阑尾切除术18例,男性11例,女性7例,年龄9～45周岁，平均年龄26岁。慢性阑尾炎10例,急性单纯性阑尾炎5例，早期化脓性阑尾炎3例。所有病人均无既往下腹部手术史。行肝囊肿开窗术8例,男性3例,女性5例年龄24～47周岁，平均年龄32岁。CT检查均提示肝囊肿局部突出于肝脏表面。所有病人均无既往上腹部手术史。

　　1.2方法

　　1.2.1手术器械采用杭州医达器械厂生产的经脐单孔腹腔镜成套手术器械。该套器械的主要特点是所用的Trocar末端膨大部分直径缩小，并且操作器械均较普通腹腔镜器械加长5 cm。组织解剖使用超声刀。

　　1.2.2手术方法术前准备同常规开腹手术，麻醉采用全麻插管，人工气腹压力设定为12 mmHg。紧邻脐孔边缘做长约1.5～2 cm的弧形皮肤切口，皮肤切口方向视病灶位置而改变：胆囊组和肝囊肿组取脐孔上侧缘横向切口，阑尾组取脐孔右侧缘纵向切口。穿刺针穿入腹腔建立气腹。在弧形切口的正中先穿入一5 mm的Trocar，接气腹，然后在该Trocar的两侧再各穿入一5 mm的Trocar，正中Trocar进入5 mm腹腔镜,余2个Trocar供进入操作器械用。手术操作步骤：(1)胆囊切除术：分离胆囊三角,解剖出胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉近端上5 mm钛夹，远端电凝后切断。胆囊管较细者用钛夹夹闭后切断，然后采取胆囊顺行切除方法切除胆囊。胆囊管较粗者则采取胆囊逆行切除方法切除胆囊，胆囊管用内镜下圈套线结扎。胆囊切除后沿脐部2个Trocar之间逐层切开，将胆囊自脐部切口取出，缝合切口。(2)阑尾切除术：弧形切口的正中使用常规10 mm的Trocar并置入5 mm腹腔镜。找到阑尾并提起，用超声刀或电刀切断阑尾动脉并离断阑尾系膜至阑尾根部，然后将中间10 mm Trocar内的腹腔镜镜头移到其右侧5 mm Trocar内，由中间10 mm Trocar置入钛夹钳，阑尾根部较细者用生物夹夹闭阑尾根部，阑尾根部较粗用生物夹未能完全夹闭者，则用丝线结扎或者镜下圈套线结扎处理后，距离生物夹或者套扎线0.3 cm处切断阑尾。将阑尾拉入10 mm Trocar内一并提出腹腔外，缝合切口。(3)肝囊肿开窗术：选择囊肿突出于肝表面上最表浅的部位，切开囊壁，放出囊液并吸净，观察囊液均为淡黄色的透明水状液体，检查囊腔内部，取少量囊壁组织送快速冰冻切片检查，结果回报为正常囊壁组织而非肿瘤性组织后，继续操作。用超声刀切除纤维性囊壁与肝包膜。将腔洞敞开，较大的囊腔可用大网膜充填，缝合切口。

　　2结果

　　共进行了58例经脐单孔腹腔镜手术，其中成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术30例，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术18例，经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术8例。2例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术因操作困难中转为常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊组手术时间为48～120 min, 平均(66±25) min;阑尾组手术时间为15～40 min, 平均(22±20) min;肝囊肿组手术时间为34～52 min, 平均(42±16) min。术中均无明显出血。术后均未发生胆漏、腹腔感染、切口感染等并发症。术后次日恢复流质饮食，平均2.8 d出院。术后1周即恢复正常工作。术后复查切口愈合良好，手术切口瘢痕隐蔽不易察觉,病人对美容效果十分满意。

　　3讨论

　　微创外科是“生物—社会—心理”新型医学模式的具体体现，核心目的在于以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合，达到最佳治疗效果。无瘢痕手术是微创外科发展的前沿领域，主要包括TUSILS和经自然腔道内镜外科(Natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)[1]。其中TUSILS是现阶段发展最快的一种外科技术，这是因为脐部是身体上与生俱来的唯一瘢痕，经脐部完成腹腔镜手术，既能实现无瘢痕手术效果，又避免了NOTES经胃肠道和阴道的穿刺孔造成的胃漏、肠漏以及腹腔感染等风险[2]，同时还可以使用常规腹腔镜器械完成操作。

　　2007年5月美国费城Drexel大学医学院的Curcillo借助首款关节全活动度腹腔镜器械完成首例完全单孔入路经脐腹腔镜胆囊切除术后，经脐单孔腹腔镜技术得到迅速发展。2008年韩威等[3]报道了采用自行设计的三通道防漏气操作装置成功地完成了12例完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。随后国内文献相继报道了采用国产改良器械成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[4-5]，表明经脐腹腔镜胆囊切除术安全可行，在保持常规腹腔镜胆囊切除术微创优势的同时，实现了腹壁无瘢痕。

　　继经脐单孔腹腔镜胆囊切除术之后，近年来相继出现了TUSILS广泛应用于腹部外科手术的报道。国外文献[6-7]报道通过TUSILS进行Meckel憩室切除术、胃造口、胃捆绑术、袖状胃切除术及胃空肠吻合术。国内文献[8-9]报道通过TUSILS进行了阑尾切除术、肝囊肿开窗引流术、胃间质瘤切除术、回盲部切除术及切口疝修补术。

　　我院自2009年4月～2010年4月，共进行了58例经脐单孔腹腔镜手术，其中成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术30例，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术18例，经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术8例。余2例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术因操作困难中转为常规腹腔镜胆囊切除术。所有病人均未出现并发症。表明经脐单孔腹腔镜手术安全可行，并且还具有术后疼痛轻、康复快、住院时间短、戳孔并发症(损伤、疝、感染)少等微创优势。不足之处在于：手术操作难度大，导致手术时间较常规3～4孔腹腔镜手术明显延长。我们的体会主要有：(1)经脐单孔腹腔镜技术由于所有手术器械均从脐部穿刺孔平行进入，使手术者对距离和深度的判断更为困难，造成操作的准确度下降。同时各器械经单孔操作时缺乏操作角度,不利于对器官的牵拉和显露，给术者造成较大困难和不适感。(2)经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术时由于操作器械与光源呈平行状态,用钛夹钳在夹闭胆囊管时往往看不到钛夹末端是否超出胆囊管的周径，加之所使用的是5 mm的钛夹，因此放置钛夹难度较大,故手术时需注意先用分离钳将胆囊三角和胆囊后三角的浆膜打开，然后用吸引器采取推拨吸刮的方法把其中的脂肪组织清除干净，充分暴露出胆囊管和胆囊动脉。(3)经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有常规腹腔镜阑尾切除术的优点，能以最小刀口、最少切口及最完美的术后外观完成手术。国内李功俊采用的脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术只适用于小儿患者，因为该手术者将阑尾提出腹壁外操作。本组所完成的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的主要步骤均在腔镜下进行，阑尾经Trocar提出体外，避免接触切口，减少创口感染的风险，优于传统阑尾切除术式，避免了阑尾手术创口感染最常见的诱因。此种手术方式对各年龄段的患者均适用，不受年龄约束，手术适应证主要为急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎及早期化脓性阑尾炎病例。对于坏疽,穿孔患者应视为禁忌。(4)经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗术须首先切除小块肝囊肿囊壁组织送快速冰冻活检以明确病灶性质，因术中仔细探查囊腔和组织活检可防止复发和误诊。现在治疗肝囊肿腹腔镜已成为首选,一致认为对单发囊肿应用腹腔镜治疗是安全有效的。Descottes等总结治疗肝囊肿的经验,认为腹腔镜肝囊肿切除术是安全可行的,但需要丰富的外科经验和高腹腔镜技术水平。(5)由于经脐单孔腹腔镜技术所固有的操作难度，因此要严格掌握适应证，谨慎选择病例，如术中遇到困难时不可强求一孔法,应果断增加切口行二孔法或三孔法手术。

　　目前，TUSILS随着技术的成熟，指征也在扩大。我们相信，随着腔镜器械的不断改进，如可弯曲的腹腔镜镜头和可弯曲的手术器械的应用，使手术的所需视野及操作空间变大，TUSILS在腹部外科中的应用范围也将得到进一步扩大。

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