3种放疗治疗食管癌近期疗效分析

　作者： 谢姆孜牙·买买提热夏提作，茹鲜·吾斯曼 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院放疗二科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的探讨常规(CF)、三维适形(3DCRT)和调强(IMRT)放疗治疗食管癌的近期疗效及放疗反应。方法选择2006年9月～2008年1月我院收治的食管癌患者中行单纯放疗的患者共149例，其中采用常规放疗68例(CF组)，三维适形放疗45例(3DCRT组)，调强放疗36例(IMRT组)，均采用6MV X线照射，2.0 Gy/次，5 次/周，总剂量为60～66 Gy、分30～33次、40～45 d完成，比较3组的近期疗效及放疗反应。结果CF组、3DCRT组和IMRT组有效率分别为70.6%、91.1%和91.7%。CF组与3DCRT组和IMRT组有效率差异有统计学意义(P<0.05～0.01)。各临床分期近期疗效差异有统计学意义(P<0.01)。3组1年局部控制率分别为55.4%、70.5%和69.4%;3组2年局部控制率分别为30.8%、50.0%和58.3%;3组1年生存率分别为75.4%、84.1%和83.3%;3组2年生存率分别为33.8%、54.6%和58.3%。3DCRT组+IMRT组放射性食管炎发生率较CF组高(P<0.05),放射性肺炎发生率CF组较IMRT组+3DCRT组高(P<0.05)，骨髓抑制反应3DCRT组+IMRT组较CF组轻(P<0.05)。结论3DCRT和IMRT方法能提高食管癌的临床疗效，放射反应均可耐受。

　　【关键词】 食管癌; 常规放疗; 三维适形放疗; 调强放疗; 临床疗效

　　The clinical therapeutic effect of there kind of radiation therapy for esophagus cancer

　　Xiemuziya·Maimaitirexati, Roxian·Osman, Yisikandaer·Abulimiti

　　(Department of Radio Therapy, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo evaluate the results and side effects in conventional fractionation radiation therapy (CF), 3dimensional conformal radiation therapy (3DCRT) and intensity modulated radiarion therapy (IMRT) for esophagus cancer. Methods From September 2006 to January 2008, 68 patients with esophagus cancer were treated by conventional fractionation radiotherapy (CF), during the same interval, another45 patients treated by 3dimentional conformal radiation therapy (3DCRT )， and another 36 patients treated by intensity modulated radiarion therapy (IMRT), these three groups treated by 6MV X radio wave, one time 2 Gy, five time a week, the total were 60～66Gy, finish in 30～33 times, the cycle is 40～45 days. Results The recent effective rate of CF group, 3DCRT group, IMRT group, were 70.6%, 91.1%, 91.7% respectively. There are significant difference between CF group and DCRT group, CF group and IMRT group. The three group 1 year local control rate were 55.4%, 70.5%,69.4%; three group 2 years local control rate were 30.8%, 50%, 58.3%; three group 1 year survival rate were 75.4%, 84.1%, 83.3%; three group 2 years survival rate were 33.8%， 54.6%, 58.3%. However, in IMRT+3DCRT group, the incidence of acute radiation esophagistis was higher than CF group (P<0.05) , and those of hematogenous side effect were lower (P<0.05) . in CF group, the incidence of acute radiation pneumonia was higher (P<0.05). ConclusionCompared with conventional fractionation radiotherapy, IMRT+3DCRT group are able to improve the clinical therapeutic effect of esophageal carcinoma with tolerable acute radiation side effects.

　　Key words： esophgus cancer; conventional fractionation radiation therapy; 3dimensional conformal radiation therapy; intensity modulated radiation therapy; clinical therapeutic effect

　　我国是食管癌的高发国家，年新发病率占世界年新发病例数的一半以上。临床上对于局限性食管癌的局部治疗方法主要有手术治疗和放射治疗。但80%食管癌确诊时病人已无根治性切除指征，主要靠放射治疗及其他综合治疗[1]。目前关于IMRT头颈部实体瘤的报道众多，大多取得了较好的疗效，但有关IMRT治疗食管癌的报道尚不多见。本研究通过对2006年9月～2008年1月在新疆医科大学附属肿瘤医院放疗科行单纯放疗的食管鳞状细胞癌患者149例进行回顾性分析，探讨常规(CF)、三维适形(3DCRT)和调强(IMRT)放疗治疗食管癌的近期疗效及放疗反应，进行生存分析，使治疗更具针对性。

　　1材料与方法

　　1.1一般资料149例患者KPS均>70分，原发性食管癌均有病理诊断，放疗前通过体检、胃镜、B超、CT、食管钡餐等检查，不合并其他部位的恶性肿瘤，食管无完全梗阻，尚能较顺利的进流食或软食，无出血、食管穿孔等影像学征象，无明显的胸背部疼痛，无远处转移及内科的严重合并症，早期食管癌合并内科疾病或拒绝手术者，放疗前均未接受手术、化疗。常规放疗组(CF组)68例，三维适形放疗组(3DCRT组)45例，调强放疗组(IMRT组)36例。本研究参考文献[2]，通过食管钡餐造影X线片、胸部CT扫描及腹部超声波检查进行食管癌临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期84例，Ⅲ期45例，Ⅳ期10例。3组病例性别、年龄、病变部位、分化程度、临床分期、X线分型，病变长度等临床资料构成具有可比性，见表1。表13组患者一般资料比较

　　1.2治疗方法

　　1.2.1CF组在美国瓦里安公司Ximatron c series X线模拟定位机下定位设野，采用三野照射(对于胸段食管癌设一前正中野和背后二斜野)，对于颈段食管设两前斜野或T形野，放射野上下界分别在病变上下各扩3 cm，前野宽6 cm，后斜(两前斜)野宽4.5～5.5 cm; 3DCRT组采用Philips MX8000大孔径CT定位，从胸廓入口至肋膈角，每层厚度5 mm连续扫描。IMRT组的定位与3DCRT组的定位方法一致。以上3种方法均采用6 MV X线照射，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量60～66 Gy，分30～33次，整个疗程40～45 d(美国瓦里安公司23EX直线加速器，2300 CD直线加速器)。

　　1.2.23DCRT+IMRT治疗计划设计根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告[3]中关于照射靶区的规定,由放疗医师勾画靶区。由放疗医师勾画出肿瘤的大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)以及肿瘤周围重要脏器与结构，GTV包括管壁增厚管腔狭窄以及向管腔外生长的肿块、≥1 cm的纵隔转移淋巴结等;CTV包括原发灶及其前后左右0.5～0.8 cm的组织，上下2.5～3 cm左右，PTV主要考虑摆位误差和靶区移动，一般在CTV外放0.5 cm。并与物理师一起根据剂量体积直方图(DVH)设计出优化的治疗方案。95%的等剂量线包括PTV并以该剂量线作为处方剂量，脊髓最大受量≤45 Gy，肺受照20 Gy体积占全肺体积百分比(V20)<30%。采用美国瓦里安公司Eclipse治疗计划系统和Cadplan治疗计划系统完成计划，调强放疗计划与适形放疗计划基本相似但调强计划肿瘤剂量分布均匀，对脊髓、心脏、肺保护性强。

　　1.3近期疗效评价标准全部病人放射治疗前进行第1次食管钡餐检查，放疗30～40 Gy进行第2次食管钡餐检查，放疗结束后进行第3次食管钡餐检查，根据第1次食管钡餐检查报告单与第3次食管钡餐检查报告单病变描述情况，临床医师和上级医师一起进行比较，做出近期疗效评价。近期疗效评价采用1989年万钧的食管癌放疗后近期疗效评价标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无缓解(NR)。CR和PR归为治疗有效，NR归为治疗无效。急性放射反应评价标准按照RTOG急性放射性损伤分级标准[4]评估放射性食管炎、放射性肺炎及白细胞变化等。

　　1.4统计学处理采用SPSS13.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，多组间计量资料采用方差分析，等级资料采用两组有序变量的秩和检验，局部控制率及生存率分析采用KaplanMeier法，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.13组近期疗效评价CF组、3DCRT组和IMRT组有效率分别为70.6%、91.1%和91.7%,两两比较发现CF组与3DCRT组有效率差异有统计学意义(χ2=6.818，P<0.01)，CF组与IMRT组有效率差异有统计学意义(χ2=6.072，P<0.05)，3DCRT组与IMRT组有效率差异无统计学意义(χ2=0.008，P>0.05)，见表2。表23组近期疗效比较

　　2.2各临床分期近期疗效评价各临床分期近期疗效比较差异有统计学意义(P<0.01),见表3。表3各临床分期的近期疗效比较

　　2.33组局部控制率及生存率的比较CF组失访3例，随访率为95.6%;3DCRT组失访1例，随访率为97.8%;IMRT组随访率为100%。CF组、3DCRT组和IMRT组的1年局部控制率分别为55.4%、70.5%和69.4%;3组2年局部控制率分别为30.8%、50.0%和58.3%(图1)。失访病人按死亡计算，3组1年生存率分别为75.4%、84.1%和83.3%;3组2年生存率分别为33.8%、54.6%和58.3%(图2)。

　　2.43组急性放射反应因3DCRT组和IMRT组的近期疗效无明显差异，所以列为1组，与CF组进行放射反应比较，3DCRT组+IMRT组放射性食管炎发生率较CF组高(P<0.05),放射性肺炎发生率CF组较IMRT组+3DCRT组高(P<0.05)，骨髓抑制反应3DCRT组+IMRT组较CF组轻(P<0.05)，见表4。图13组2年局部控制率(KaplanMeier法)图23组2年生存率(KaplanMeier法)表4CF组与3DCRT+IMRT组急性放射反应

　　3讨论

　　食管癌放射治疗失败的主要原因是局部未控及复发，发生率可高达75%～96%[5]。3DCRT和IMRT使用三维TPS设计个体化治疗方案，剂量分布均匀性，减少靶区周围正常组织受照射容积及剂量均有优势，在鼻咽癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等与常规放疗的随机对比研究中已得到证实，IMRT能很好地保护靶区周围正常组织及重要器官，增加靶区剂量，使局部控制率进一步提高。近期疗效可作为预后影响因素[6]，本研究结果表明，IMRT组的近期疗效有效率高于CF组(P<0.05)，3DCRT组的近期疗效有效率高于CF组(P<0.01)，IMRT组和3DCRT组在提高近期疗效方面有优势，与理论研究结果相符合。可能与3DCRT 和IMRT放射治疗采用精确定位，肿瘤剂量分布均匀、肿瘤剂量高于周围正常组织，肿瘤可给予根治量，可以更好地保护周围正常组织等特性有关。IMRT组的近期疗效与3DCRT组无明显差异，虽然IMRT放射治疗肿瘤剂量分布均匀，但食管是管状器官，IMRT的优势并不一定能表现出来，而且病例数少仅36例，有待进一步临床实践。邵令方等[7]报道分期越早放射治疗近期疗效就越好，本研究结果与该报道相一致。

　　对大部分中晚期食管癌患者而言，放疗的适应证较宽,因各种原因而不能手术者,多数仍能进行根治性放疗[8]。因此,放疗在食管癌的治疗中尤为重要。但食管癌常规放疗的疗效并不理想,综合国内大宗报道,其5年生存率一般为5%～9%,即使病例选择得当5年生存率也仅16%～20%[9]。祝淑钗等[10]报道500例食管癌病人常规放疗1年生存率为71.9%。本研究中CF组1年生存率为75.4%,3DCRT组和IMRT组的1年生存率分别为84.1%、83.3%，3组的2年生存率分别为33.8%、54.6%和58.3%，表明3DCRT和IMRT可提高生存率。食管癌外照射的失败原因主要是局部复发或未控,郝颖坤等[11]报道1年复发率均在80%左右，CF的1年复发率为90.1%[12]。本研究中，3组1年局部控制率55.4%、70.5%和69.4%;3组2年局部控制率分别为30.8%、50%和58.3%。说明3DCRT组和IMRT组的1年和2年局部控制率也高于CF组。

　　急性放射性毒性反应参照RTOG放射毒性标准。食管急性放射性反应发生率及其严重程度与放疗的剂量、剂量分布、分割方式、食管受照射体积和是否应用化疗等因素有关。本研究3组患者治疗期间未采用化疗，分割方式相同，3DCRT+IMRT组的放射性食管炎发生率较CF组高(P<0.05)，原因是与剂量分布及食管受照射体积不同有关，3DCRT 和 IMRT放射治疗因肿瘤局部剂量高，周围正常器官保护性好，而CF放射治疗肿瘤局部剂分布不均匀，周围正常器官保护性差。在治疗开始后即给予黏膜保护剂，可有效地减少放射性食管炎的发生[13]。本组未采用此种方法，故有几例出现较严重的放射性食管炎反应，经抗炎治疗后，反应减轻。3DCRT+IMRT组放射性食管炎的发生率较高(P<0.05)：而骨髓抑制反应IMRT组+3DCRT组较CF组轻，3DCRT+IMRT组因脊髓受量低，血液系统反应较轻，而CF组血液系统反应较重，给予升白细胞治疗后均可升至正常。在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往会受到一定剂量的照射，造成不同程度的放射损伤，是胸部肿瘤放射治疗的剂量限制因素之一。IMRT和3DCRT治疗能降低放射性肺炎的发生率[14]。

　　本研究显示，IMRT组和3DCRT组的近期疗效、局部控制率及生存率均明显高于CF组，与张宜勤等[15]报道相一致。IMRT组和3DCRT组的有效率、局部控制率及生存率没有明显的差异。IMRT方法治疗食管癌初步应用于临床当中，本组研究病例数量少，不能很好地显现出其优越性，作为一个技术含量高的新技术，有待进一步临床研究。

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