肾移植受者血清群体反应性抗体水平与术后早期排斥反应间的关系

作者：孙立江，董震，张桂铭，李慎谦，李延江，毛昕 作者单位：青岛大学医学院附属医院泌尿外科，山东 青岛 266003

　　【摘要】 目的 探讨肾移植受者血清群体反应性抗体(PRA)水平与术后早期排斥反应间的关系。方法 对256例肾移植受者术前测定其血清PRA水平，并对PRA与术后早期排斥反应(超急性、加速性、急性排斥反应)之间的关系进行分析。结果 PRA阴性组、轻度致敏组、高致敏组3组间术后早期排斥反应发生率差异有统计学意义(χ2=78.23，P<0.01)，组间两两比较，差异有统计学意义(q=-8.32～-2.87， P<0.05、0.01)。男性组PRA阳性率低于女性组(χ2=14.18，P<0.01);无输血史组PRA阳性率低于有输血史组(χ2=5.39，P<0.05);有妊娠史组与无妊娠史组PRA阳性率比较差异无显著性(χ2=0.66，P>0.05);二次移植组PRA阳性率明显高于初次移植组(χ2=20.10，P<0.01)。结论 输血、再次移植是PRA阳性的危险因素。随着PRA水平的升高，术后早期排斥反应的发生率升高。肾移植受者血清低水平的PRA可降低术后早期排斥反应的发生，提高人、肾生存期。

　　【关键词】 群体反应性抗体;肾移植;移植物排斥

　　RELATIONSHIP BETWEEN SERUM PANEL REACTIVE ANTIBODY OF RECIPIENTS AND EARLY POSTOPERATIVE REJECTION IN RENAL TRANSPLANTATION SUN LIJIANG, DONG ZHEN, ZHANG GUIMING, et al (Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To study the association of the level of serum panel reactive antibody (PRA) in recipients with early rejection after kidney transplantation. Methods The serum level of PRA in 256 recipients were detected preoperatively, its correlation with earlypostoperative rejections, i.e. hyperacute, accelerated, and acute rejection, were analyzed. Results The differences of earlypostoperative rejection rates among PRA negative group, lightlysensitive group and hypersensitive group were with highly statistical significance (χ2=78.23,P<0.01). PRA positive rate in male was lower than in female (χ2=14.18,P<0.01); that in the group without a history of blood transfusion was lower than that in those with transfusion (χ2=5.39,P<0.05); no difference was noted of PRA between those with a history of gestation or without (χ2=0.66,P>0.05). PRA positive rate in those underwent twice transplantations was higher than those underwent procedure for the first time (χ2=20.10,P<0.01). Conclusion Blood transfusion and retransplantation are the risk factors of PRA positive. The rate of earlypostoperative rejection increases along with the elevation of PRA level. Recipients with low serum PRA may reduce early rejection and improve the survival of the patient and kidney.

　　[KEY WORDS] Panel reactive antibody; Kidney transplantation; Graft rejection

　　肾移植是终末肾衰竭病人的最佳治疗手段之一。近年来，随着舒莱、他克莫司、环孢素、骁悉等免疫抑制剂的应用，肾移植后排斥反应发生率大大降低，人、肾存活率显著提高。但移植后超急性、加速性及急性排斥反应仍是移植失败、移植肾丢失的主要原因之一。如果以肾移植术后存活时间(t1/2)作为影响移植肾长期存活的因素，术后早期排斥反应，特别是急性排斥反应的发生时间和次数对移植肾的长期存活率影响十分显著[1]。本研究在肾移植术前检测受者血清群体反应性抗体(PRA)水平，术后观测其早期排斥反应发生的情况，探讨肾移植受者血清PRA水平与术后早期排斥反应之间的关系。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　以2002年1月～2007年6月在我院行同种异体肾移植术的256例病人为研究对象，其中男137例，女119例;年龄20～64岁。原发病为慢性肾小球肾炎175例，多囊肾并尿毒症6例，糖尿病肾病47例，高血压肾病21例，红斑狼疮性肾病5例，肾结石2例。10例行活体肾移植，246例行尸体肾移植。首次移植者247例，第二次移植者9例。本组术前215例病人行规律血液透析治疗，27例行腹膜透析治疗，14例未接受透析治疗。移植前有输血史者195例;女性受者有妊娠史者99例。供者受者ABO血型均相配。术前均检测受者PRA及淋巴细胞毒试验(CDC)。按PRA≤10%、11%～50%、>50%将受者分为PRA阴性组、轻度致敏组和高致敏组3组。PRA>50%的18例受者有11例于术前行2～3次血浆置换治疗，治疗后9例PRA≤10%，2例为11%～50%，该11例均按治疗后水平划归相应组别。

　　1.2 PRA检测方法

　　PRA检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)，按操作说明进行。试剂为购自美国One Lambda公司的抗原板(LAT1240)，该抗原板包被21种HLAA抗原，42种HLAB抗原，15种Cw抗原，18种HLADR抗原和7种HLADQ抗原，可同时监测病人血清中的HLAⅠ、Ⅱ类可溶性抗体。在Terasaki微孔板中分别加入10 μL按1∶3稀释的待测血清及阳性对照血清，室温孵育1 h，缓冲液洗4次，再在每孔中加入10 μL的1∶100酶联抗人IgG抗体，室温孵育40 min，再洗4次，然后每孔加入10 μL底物，37 ℃避光孵育10～15 min，最后每孔加入5 μL终止液。Thermo labsystems酶标仪于630 nm波长下读板，计算机分析结果。

　　1.3 免疫抑制措施

　　术前常规免疫诱导，术中及术后均使用甲基强的强龙(甲强龙)及环磷酰胺，术后口服环孢素、骁悉(或硫唑嘌呤)、泼尼松三联药物。对于出现排斥反应或移植肾功能延迟恢复的病人，均将环孢素更换成他克莫司。

　　1.4 早期排斥反应的判断及治疗措施

　　术中恢复血流的移植肾变软，颜色呈紫褐色，搏动消失并停止分泌尿液;术后48 h内出现少尿或无尿、移植肾区胀痛、血压升高、肌酐升高等表现时，在排除血管因素等后可判定为超急性排斥反应。移植术后2～5 d内，移植肾功能逐渐恢复正常，甚至完全正常时，突然发生的少尿或无尿，伴体温升高、血尿、移植肾区胀痛，结合血肌酐、尿素氮升高及超声检查结果，可判定为加速性排斥反应。术后1周～2个月内发生的少尿、无尿，伴发热、高血压、移植肾区胀痛、乏力、腹胀等，结合血肌酐、尿素氮升高及超声、放射性核素检查结果，可判定为急性排斥反应。早期排斥反应确诊后，给予抗淋巴细胞制剂OKT3或ALG，大剂量甲强龙冲击等治疗。

　　1.5 统计方法

　　采用SPSS 13.0软件进行处理，组间比较应用Chisquare检验。

　　2 结 果

　　2.1 受体存活及排斥反应发生情况

　　256例受者中，2例发生超急性排斥反应，20例发生加速性排斥反应，12发生急性排斥反应，免疫治疗后，31例逆转，3例摘除移植肾;4例因并发严重感染死亡，1例因脑干出血死亡，1例因肺栓塞死亡，1例因多器官功能障碍综合征死亡。 PRA阴性组、轻度致敏组、高致敏组发生严重排斥反应者分别占4.8%(10/208)、43.9%(18/41)、85.7%(6/7)，3组间术后早期排斥反应发生率差异有高度统计学意义(χ2=78.23，P<0.01)，组间两两比较，差异有统计学意义(q=-8.32～-2.87， P<0.05、0.01)。

　　2.2 性别对PRA的影响

　　137例男性受者中，轻度致敏组12例，高致敏组6例，阳性率为13.14%;119例女性受者中，轻度致敏组27例，高致敏组12例，阳性率为32.77%，男性病人的PRA阳性率明显低于女性病人(χ2=14.18，P<0.01)。

　　2.3 输血对PRA的影响

　　195例有输血史的受者中，轻度致敏组36例，高致敏组14例，阳性率为25.64%;61例无输血史的受者中，轻度致敏组3例，高致敏组4例，阳性率为11.48%，无输血史病人PRA阳性率明显低于有输血史病人(χ2=5.39，P<0.05)。

　　2.4 妊娠对PRA的影响

　　有妊娠史的99例女性受者中，轻度致敏组23例，高致敏组11例，阳性率为34.34%;无妊娠史的20例女性受者中，轻度致敏组4例，高致敏组1例，阳性率为25.0%，与有妊娠史者相比差异无显著性(χ2=0.66，P>0.05)。

　　2.5 二次移植对PRA的影响

　　本文247例首次移植者中，轻度致敏组35例，高致敏组14例，阳性率为19.84%;9例第二次移植者中，轻度致敏组4例，高致敏组4例，阳性率为88.89%，明显高于首次移植病人(χ2=20.10，P<0.01)。

　　3 讨 论

　　人类白细胞抗原(HLA)作为组织细胞遗传标记，在抗原识别与提呈、免疫应答与调控、破坏外来抗原靶细胞等方面发挥重要作用，是导致移植物排斥反应的主要抗原[2]。受者受到同种HLA免疫致敏而产生的PRA与供者的HLA抗原具有特异性反应时，必将发生早期严重排斥反应。20世纪60年代TERASAKI等[3]将PRA应用于临床后，对肾移植受者的筛选及减少移植后超急性排斥反应及加速性排斥反应的发生都起了很大的作用。随着肾移植工作的普及和发展，预致敏肾移植受者的增加已成为影响肾移植成功的重要因素[4]。目前，国际上普遍采用PRA水平来评估肾移植受者是否处于预致敏状态。器官共享联合网(UNOS)把PRA作为影响移植肾长期存活的5个最重要因素之一，甚至认为比HLAB及DR的配型还重要[5]。

　　SCHROEDER等[6]报道发生严重排斥的受者PRA均高，术前PRA>50%的肾移植受者移植肾存活率只有59%。1年存活率比PRA<50%的受者低26%。KATZNELSON等[7]证实移植前PRA水平的峰值比在手术时更能预测移植物存活的结果，致敏者在住院期间就易出现早期急性排斥反应。且有资料显示，移植受者体内PRA水平越高，预致敏的程度越高，移植后的影响越严重。SANFILIPPO等[8]分析了3 800例尸体肾移植后发现，首次移植受者PRA>50%时，对移植肾1年存活率和血清肌酐有独立的不良影响，移植物丧失或无功能常发生在高PRA的受者。本文结果表明，PRA阴性组术后早期排斥反应的发生率为4.8%，低于轻度致敏组的43.9%及高致敏组的85.7%。可见PRA是移植免疫的高危因素。因此，通过检测PRA水平便可以了解受者体内存在抗体的情况，提示临床移植术后发生早期排斥反应的可能。

　　受者体内PRA水平与是否致敏有关。输血、妊娠、移植等是公认的使移植受者血清PRA升高的危险因素。初次移植病人PRA阳性率与再次移植病人比较差异有显著性，再次移植病人移植后发生排异危险率大大高于首次移植病人[9]。本文结果证实了输血和移植可使受者PRA水平升高，但并未证实妊娠对PRA的影响。可能与缺乏大样本研究有关，需要在今后研究中进一步证实及完善。

　　PRA阳性并非移植的绝对禁忌证，受者经适当的治疗，可使PRA水平降低，即可重新获得安全的移植[10]。对于术前PRA升高的受者，临床多采用血浆置换或免疫吸附的方法降低PRA水平。我们采用免疫吸附，对尤其是PRA>50%的受者术前应行免疫吸附，使受者术前IgG明显降低;同时严格按照HLA配型原则，并应用交叉反应组配型理论，力求寻找HLA抗原无错配或仅含有可接受性(交叉反应组内)错配抗原的供者，避免与抗HLA抗体所针对抗原的供者行肾移植术，对11例高度预致敏受者采取上述措施后肾移植成功率达100%，术后无严重早期排斥反应发生。

　　基于以上结果，术前检测受者的PRA水平，准确判断受者术前的免疫致敏状态，为临床提供了一种可靠的预测体液性排斥的指标，对于减少移植后排斥反应，提高移植成功率具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]孙立江,李延江,毛欣,等. 短期应用单克隆抗体CD3预防肾移植术后早期排斥反应[J]. 青岛大学医学院学报, 2002,38(1):4648.

　　[2]谭建明. 组织配型技术与临床应用[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002:410411.

　　[3]TERASAKI P I, MCCLELLAND J D. Microdroplet assay of human serum cytotoxins[J]. Nature, 1964,204:9981000.

　　[4]HUANG X E, XIA S S, LI L Y, et al. Risk factors for graft survival in sensitized recipients of kidney transplantation[J]. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2004,24(2):121125.

　　[5]OZDEMIR F N, SEZER S, AKCAY A, et al. Panel reactive antibody positivity and associated HLA antibodies in Turkish renal transplant candidates[J]. Transpl Immunol, 2004,12(2):185188.

　　[6]SCHROEDER T J, FIRST M R, MANSOUR M E, et al. Prophylactic use of OKT3 in immunologic highrisk cadaver renal transplant recipients[J]. Am J Kidney Dis, 1989,14(5 Suppl 2):1418.

　　[7]KATZNELSON S, BHADURI S, CECKA J M. Clinical aspects of sensitization[J]. Clin Transpl, 1997,23(7):285296.

　　[8]SANFILIPPO F, GOEKEN N, NIBLACK G, et al. The effect of first cadaver renal transplant HLAA, B match on sensitization levels and retransplant rates following graft failure[J]. Transplantation, 1987,43(2):240244.

　　[9]郭应禄. 肾移植进展[M]. 北京:北京医科大学出版社, 2002:152154.

　　[10]于立新,萧露露,付绍杰,等. PRA,HLA配型技术在肾移植中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2000,21(5):277.