儿童分泌性中耳炎鼻内镜手术治疗疗效观察

作者：范崇盛 魏珍星 薛柯凡 作者单位：471009河南洛阳，河南洛阳市中心医院耳鼻喉科

　　【摘要】 目的 探讨儿童分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)鼻内镜下手术的疗效。方法 125例儿童SOM采用气管插管全麻，鼻内镜下实施腺样体或/和扁桃体切除术，随后在鼻内镜下一并实施鼓膜置管术或切开术。结果 术后随访3～6个月，125例儿童SOM术后91%(114例)听力获明显改善，纯音听阈恢复或接近正常，声导抗测试为A型图，声反射引出。结论 鼻内镜下手术腺样体切除治疗分泌性中耳炎，方法简便，疗效确切。

　　【关键词】 儿童分泌性中耳炎,腺样体肥大,鼻内镜手术

　　Effect of Treatment for Children Secretory Otitis

　　Media through Nasal Endoscopic Surgery

　　Fan Chongsheng, Wei Zhenxing, Xue Kefang

　　Department of Otorhinolaryngology, Luoyang Central Hospital, Luoyang 471009, Henan

　　【Abstract】Objective To investigate the effect of treatment for children secretory otitis media(SOM) through nasal endoscopic surgery. Methods 125 children SOM cases were given undertracheal intubation general anesthesia and performed adenoidectomy and/or tonsillectomy under nasal endoscope, whereafter grommet insertion or myringotomy under nasal endoscope. Results The postoperative followup of 3 to 6 months revealed that 91% (114 cases) hearing obtained obvious amendment, pure tone hearing threshold recoverd or approached to normal level, acoustic immitance showed A-type graph, and acoustic reflection was elicited. Conclusion The important etiopathogenisis of children SOM was adenoid hypertrophy. Nasal endoscopy is a convenient and effctive method to treat adenoid hypertrophy and SOM.

　　【Key words】children SOM; adenoid hypertrophy; nasal endoscopic surgery

　　分泌性中耳炎(secretory otilis media,SOM)是以传导性耳聋和鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，亦是导致儿童听力下降原因之一。其致病因素在儿童主要是腺样体肥大以及慢性扁桃体炎。腺样体肥大也是导致慢性鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等的主要原因，同时还可导致颜面部发育障碍及全身系统发育迟缓[1]。为提高此类疾病的诊疗效果，作者所在医院从2003年1月～2007年12月，近5年时间收治儿童SOM患者125例，采用气管插管麻醉，在鼻内镜引导下，一次性实施腺样体(或同时实施扁桃体)切除术和鼓膜置管术，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 125例患儿，男88例，女67例，年龄3～14岁。其中单纯腺样体肥大合并分泌性中耳炎者35例，腺样体肥大伴扁桃体肥大合并分泌性中耳炎者78例，腺样体肥大、扁桃体肥大和慢性鼻窦炎同时合并分泌性中耳炎者12例。术前行鼻咽侧位片或鼻窦鼻咽CT轴位扫描或电子鼻咽镜检查。凡就诊患儿行耳窥镜检查，若发现一耳或双耳鼓膜内陷、混浊者，均行声导抗测试，学龄以上儿童加试纯音听阈测定检查，必要时行听性脑干反应检查，以排除蜗性及蜗后病变。125例SOM中，声导抗测试均无A型图，声导抗图表现为B型图者114人(220耳)，C型图者11人(18耳)。在可配合行纯音听阈检查的120例患儿中，语言频率平均听阈为30.5 dB者65例(118耳)，平均听阈为55dB者23例(41耳)。

　　1.2 手术方法 125例SOM患儿均在气管插管全麻下进行。第一步，应用德国WOLF鼻内镜手术系统和电动切割器以及腺样体刮匙，在直径为3 mm硬性鼻内镜引导下，早期应用腺样体刮匙从口腔深入鼻咽顶部沿中线刮除腺样体，后应用鼻内镜电动切割器从一侧鼻腔深入(鼻腔过于狭窄者应用弯头电动切割器从口咽深入)，从下到上，从外向内逐渐切除腺样体，之后用蘸有温热的生理盐水纱条压迫手术创面止血。第二步，仍在鼻内镜引导下，应用“十”字型鼓膜切开刀在患耳侧沿鼓膜紧张部前下方切开鼓膜，吸除鼓室内分泌物，若鼓室内分泌物粘稠，则用地塞米松、糜蛋白酶混合液注入鼓室腔，浸泡片刻，再吸除之。最后置入哑铃型硅胶通气管。合并慢性鼻窦炎者8例经保守治疗无效，在实施上述手术前，先实施鼻内镜手术，在全麻插管下采用从前向后Messerklinger术式，切除钩突，开放前后筛房、额窦口，扩大上颌窦自然窦口，清除窦腔内炎性病变组织。然后，切除腺样体、扁桃体。

　　2 结果

　　125例儿童术后6个月时，114例(91%)患儿听力获明显改善，鼓室导抗图为A型图。在可配合行纯音听阈检查的120例患儿中纯音听阈恢复至平均20.5dB。

　　3 讨论

　　SOM是儿童致聋的疾病之一，随着声导抗测试法在我国的普遍开展，目前该病的误诊漏诊已明显减少。但并非所有儿童SOM患者都能及时早期发现，特别是单耳发病者，因一耳听力正常，早期难以引起注意，往往至患儿反应迟钝甚至出现语言障碍时才引起注意。也有不少患儿就诊时，不是以听力下降为首诊症状，而是以睡眠打鼾、张口呼吸为首诊症状。因此，对以睡眠打鼾、张口呼吸为首诊症状者儿童，就诊时除了应行鼻咽侧位片、鼻内镜检查或鼻咽鼻窦CT检查外，还应向家长仔细询问有无听力障碍病史，并应该常规行耳镜检查。而以听力下降为首诊者，除行常规耳部检查外，也应行鼻咽、口咽检查，以排除腺样体肥大和扁桃体炎。对能配合检查的儿童，应行常规纯音听阈测试，所有就诊儿童均应行声导抗检查。声导抗对于判定鼓室腔是否有积液、咽鼓管是否通畅、鼓室腔是否有粘连、听骨链是否固定等情况，有着极为重要的诊断价值。

　　对于儿童分泌性中耳炎患者，要首先想到腺样体肥大之可能，它是诱发儿童分泌性中耳炎的重要因素之一。腺样体病理性肥大可引起咽鼓管功能障碍，是分泌性中耳炎的发病基础[2]。其原因可以是多方面的：① 肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍;② 肥大的腺样体表面数条纵行的深沟，极易存留细菌，引起咽鼓管的逆行性感染;③ 肥大的腺样体堵塞后鼻孔，致鼻腔、鼻咽部通气障碍，导致咽鼓管逆流，破坏咽鼓管的正常生理功能;④ 腺样体可释放炎性递质，如组胺等，使得血管通透性增加，导致咽鼓管和中耳黏膜水肿。随着对儿童鼻窦炎研究的深入，目前认为腺样体肥大是重要发病因素之一[3，4]。同时，肥大的腺样体是细菌隐藏的聚集场所，易诱发鼻腔炎症，是堵塞后鼻孔、阻碍鼻腔通气引流、鼻腔分泌物滞留、纤毛活动降低的主要原因。但小儿鼻窦发育尚不完全，且纤毛活动以及窦腔黏膜的生理功能恢复可逆性大，因此，儿童鼻窦炎经保守治疗后，大多能够恢复正常[5]。本组20例中，有8例实施鼻内镜手术，12例行腺样体、扁桃体切除，术后辅以保守治疗，鼻窦炎症状和体征渐消。因此，腺样体切除可作为治疗儿童鼻窦炎的干预措施，或与腺样体切除同时实施，腺样体切除可以防止中耳炎、鼻窦炎的反复发作[6]。SOM患者骨导听阈提高的原因可能为：细菌、病毒、酶等有害因子穿透圆窗膜对内耳产生毒性;中耳积液减少圆窗膜对内耳的氧供应，从而干扰内耳功能;圆窗膜受到破坏和中耳积液中的各种因子均可影响内耳免疫机制等[7]。

　　对于腺样体肥大的手术切除，我们经历了三个阶段：第一个阶段是在局麻或全麻下，使用腺样体刮匙经口腔进路采取盲视下操作;第二阶段仍使用腺样体刮匙经口腔进路，但是在鼻内镜引导下采取明视下切除腺样体;第三阶段，采用全麻，在鼻内镜摄像系统监视器下，应用弯头的鼻内镜电动切割器从口咽进入鼻咽部切除肥大的腺样体。通过以上三个不同阶段回顾性分析，认为在直视下进行鼻内镜下腺样体肥大切除术，增加了手术的安全性和准确性，病变切除更加彻底，手术疗效明显，并发症少，是目前耳鼻咽喉科临床上应用愈来愈为广泛的手术方法。

　　【参考文献】

　　1 崔颖，谷京城，王雪峰，等.鼻内镜下儿童腺样体吸割术探讨[J].中国内镜杂志，2005，11(6)：590591.

　　2 潘宏光，李兰，梁振江，等.儿童腺样体肥大与中耳咽鼓管功能相关性分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(22)：10151016.

　　3 王耀洪，朱锦洲，吴道林，等.儿童腺样体切除术对相关疾病转归的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(5)：335337.

　　4 刘柏生，张丽华.腺样体切除术在治疗儿童慢性鼻窦炎中的意义[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12(3)：212214.

　　5 李建萍，李正贤.小儿鼻窦炎的治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12(2)：132134.

　　6 许庚，李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(4)：241242.

　　7 郭洁，梁象逢，陈穗俊，等.儿童与成人分泌性中耳炎的临床分析[J].临床耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2007，21(1)：